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核心观点文献精粹
溃疡性结肠炎（UC）是一种病因未明的结直肠非特异性炎性病变，仍有约30％的UC患者需要手术治疗。
理论上讲，切除全结直肠就可以治愈UC，然而我国的UC外科手术率仅5％，而且其中多数是急诊手术，择期手术的比例低。
内外科医师对UC手术的认识不足，患者对手术的恐惧等因素，导致我国UC手术发展较慢。
01手术指征及时机
（一）急性重症UC
根据急性重症UC定义，血便多于6次/天且伴全身中毒症状（体温高于37.5℃，心率＞90次/分，血红蛋白＜10.5g/dl，血沉高于30mm/h）的患者，应及时入院评估疾病情况。
20％的急性重症UC将在初次入院时接受手术。出现消化道穿孔、中毒性巨结肠、消化道大出血的患者应立即手术。
急性重症UC的治疗可参考图1。一线治疗是静脉使用糖皮质激素，治疗3天后应对患者再次评估，如症状无明显缓解，应准备手术治疗或二线药物治疗。
二线药物包括环孢素、他克莫司以及生物制剂（如英夫利西单抗,IFX）等，也可使部分患者病情缓解。
一线药物治疗失败后，采用二线药物再观察4-7天，即内科治疗10天患者症状无明显好转时，则应考虑手术。
延长足量激素使用时间超过7-10天，并不能增加UC的缓解率，反而增加患者的生理储备消耗，使手术风险增高。
（二）慢性顽固性UC
慢性顽固性UC是UC常见的手术指征之一。药物治疗可能不足以完全控制症状，或长期药物治疗带来的风险，导致患者的生活质量降低，可考虑外科治疗。
慢性UC的手术时机仍是一个具有挑战性的问题。总体来说，活动期越长结肠不可逆性病变越严重，癌变的风险越高，应在内科药物治疗尝试无效时积极手术。
慢性UC患者多长期使用激素，且合并营养不良等手术并发症风险因素。积极进行术前优化，减量甚至停用激素，改善营养状况等，都可以减少术后并发症。
近期接受生物制剂治疗的患者无需推迟手术，但建议手术分三期进行。
（三）异型增生及癌变
UC患者诊断10、20和30年后，罹患结直肠癌的累计风险分别为2.1％、8.5％和17.8％。所以对慢性UC患者应行结肠镜监测。
伴发结直肠癌是UC的绝对手术指征。在结直肠发生重度异型增生的UC患者，其中32％已同时伴有结肠癌变，故应立即手术。
对结直肠发生轻度异型增生的UC是否需要接受手术存在争议。结肠镜下发现非腺瘤样肿块恶变风险高，具有手术指征。
慢性UC患者癌变的最常见临床表现为结肠狭窄，伴结肠狭窄的UC患者癌变风险也较高，所以一般认为发生结肠狭窄的UC患者应接受手术。
02
手术方式及预后
（一）手术方式
全结直肠切除IPAA术（回肠储袋肛管吻合术）是外科治疗UC的首选方法。该术式彻底切除了结直肠病变靶器官，同时完整保留了肛门括约肌功能，兼顾了疾病的治愈性和患者的生活质量。
根据患者的一般情况，可以把IPAA手术分为一期、二期或三期进行。对于需要急诊手术或长期使用激素和生物制剂的患者，建议分三期完成手术。
（二）短期预后
IPAA术后死亡率小于1％，安全性较高，但术后并发症总的发生率可高达30％~60％。
盆腔感染是IPAA术后早期最为严重的并发症，发生率5％~18％。盆腔感染多由储袋瘘或手术区域残余细菌感染引起，表现为发热、脓性便、肛周疼痛等，常发生在术后3~6天。
瘘可发生在储袋肛管吻合口、储袋本身及储袋顶端等位置。肠管缺血、吻合口张力过高是发生瘘的两个主要因素。
对于有盆腔感染和瘘的患者，选择抗菌谱覆盖革兰阴性菌及厌氧菌的静脉抗生素治疗，并行必要的引流。
储袋出血是IPAA术后早期常见的并发症，多在手术吻合处出血或由于储袋缺血所致。可通过肾上腺素溶液持续冲洗，或内镜下止血处理。
术中行储袋吻合线缝合加固，留足吻合钉成形时间，储袋成形后冰盐水冲洗等，可减少术后储袋出血风险。
（三）长期预后
IPAA术后常见的长期并发症包括：瘘、储袋炎、封套炎、储袋克罗恩病、异型增生等。多数储袋相关的瘘出现在术后几个月，与营养不良、长期使用激素、贫血、低白蛋白血症、吻合口张力过高等相关。
储袋炎是IPAA术后最常见的远期储袋相关并发症，发生率高达60％。主要表现为储袋功能不良，包括大便次数增多（4~8次/天）、稀便、腹痛、里急后重和大便失禁等。
治疗首选抗生素，大部分患者经2周的环丙沙星（mg/次，每日2次）或甲硝唑（mg/次，每日3次）治疗后好转。
81.4％的UC患者认为，IPAA术后生活质量较术前明显改善，大便次数可控制在4~6次/天。术后多数患者可完全控制排便，生活质量（工作、社交、家庭关系、性生活等）并未随时间而降低。
IPAA手术可能影响女性生育功能，术后不孕的风险增加3倍。腹腔镜技术减少创伤和盆腔粘连，可减少不孕的风险。
总结
手术作为唯一可能治愈UC的治疗措施，应得到更多的重视及应用。尤其对于急性重症UC及慢性顽固性UC，需要早期识别，密切监测。
外科手术是UC治疗的重要组成部分而不是最后选择。全结直肠切除IPAA是UC外科治疗的首选术式，既可达到全结直肠切除治愈疾病的目的，又能保留正常的排便通道，提高患者生活质量。
UC的手术应加强围手术期患者的优化治疗，注意手术细节，尽量减少并发症的发生。
转自：IBD学术情报官
文献来源：中华炎性肠病杂志.,1(2)
作者：刘威、曹倩、周伟（浙医院）
