像达尔文和爱因斯坦一样，今天学习IBD的医生必须有勇气和想象力超越我们时代的传统智慧。
翻译医院消化科李玥
来源｜医学界消化频道（CCCF—IBD学习驿站出品）
号外！IBD学习驿站一周年了！
Einstein,DarwinandconventionalwisdomaboutCrohn’sdisease
D.B.Sachar医院
文献来源:DigestiveandLiverDisease37()–
在18世纪的牛顿世界，物理学的规则很简单，宇宙的组织是齐整的。几个世纪以后，爱因斯坦使整个世界变得愈加复杂。质量和能量之间的区别变得模糊，三维不再足以描述空间。需将第四个维度“时间”代入方程之中，使空间和时间成为一个连续体。
我们对克罗恩病的理解也发生了类似的宇宙大变革。
30年前，我们天真的希望把克罗恩病纳入一个整齐的牛顿模型。克利夫兰诊所最先将克罗恩病根据解剖分布-回肠、结肠和回盲部受累，分为“临床分型”的三维分类。
15年前，西奈山的研究者以不同的角度即“疾病行为”作为分类的组织原则。由此，年在罗马提出了另一种三维分类体系，包括年龄、解剖位置和临床行为作为基本描述类别。
然而不久之后，整齐的牛顿式克罗恩病分类遭受到爱因斯坦革命的冲击。两组研究者几乎同时意识到，克罗恩病不能被分类为任何静态三维度方案，而不考虑第四维度——时间。随着时间的推移，疾病的临床演变过程是其最重要的特征之一。
Farmer等报道了关于复发模式、长期预后以及术后复发的病程相关研究。而Louis和Cosnes等报道在没有手术干预的情况下，克罗恩病的“自然”时间过程。Papi等近期的报道发表在《消化和肝病》杂志上，是一项具有里程碑意义的研究，即克罗恩病的临床行为随着时间的推移以及预测因素而发生变化。虽然他们的研究仅平均随访4.8年，尽管他们的Kaplan-Meier曲线在每个时间点都没有显示出仍在随访中的患者数量，但该研究中有例随访超过23年。因此有足够的效力证实，预计63％的克罗恩病患者在诊断后12年经历临床行为的改变。
我们可以从上述研究中得出的一个结论是，疾病进展的时间过程应该作为一个固有要素加入到表型分类中。随着我们对基因型-表型相关性的不断探索，我们应该纳入第四维因素，如疾病进展速度和术后复发速度作为表型分类的独立组成部分——Louis和Belaiche早在年前提出。
接受“爱因斯坦”带来的革命，我们仍需认识到在其基础上诞生的第二次革命-“达尔文”革命。正如达尔文提出的“进化论”以解释物种的史前起源，今天的IBD研究者正致力于发现临床前、诊断前的疾病起源。要了解克罗恩病的时间进程，换句话说，我们必须弄清楚何时何地开始。
人类学家仍然对第一个人类祖先的身份感到困惑；同样，我们IBD医生仍然在努力找出可识别的克罗恩病的第一个前体。Papi等的研究带给我们一个很大的困惑。在疾病诊断时，例患者中有47例（22％）已经存在穿通性疾病，例中有70例（32％）存在狭窄性病变。换句话说，一半以上的克罗恩病患者在研究的“零点”即诊断时间已经“演变”为一个复杂的终点！
由此，我们陷入困境。这些病例如何及何时开始？我们相信“进化论”，认为他们开始于一些原始的亚临床形式，直到它们出现症状性疾病时才能看到吗？或者我们不得不拥抱“创造主义”，认为这些病例爆发成为完全形成的世界，像“创世记”中的亚当？不幸的是，我们不能从仔细研读Papi等的研究中得出答案，但他们的论文迫使我们来抓住并深入这一有趣的问题。
最后一点：即使我们像爱因斯坦或达尔文一样擅长自然法则，但如果我们的定义和分类系统有问题，仍然会注定要失败。目前Papi等的研究加入了一系列先前的报道，提示维也纳分类在将“肛门周围疾病与其他所有“穿通行为”集中在一起时是错误的。
我们必须准备认识、承认和纠正我们的错误。最新数据以及IOIBD工作组对多例克罗恩病病例的回顾证实了Papi等人的总结：“肛周疾病应被视为穿通行为的特殊形式”。像达尔文和爱因斯坦一样，今天学习IBD的医生必须有勇气和想象力超越我们时代的传统智慧。
点评：
这是一篇发表于年的述评，已然过去12年的时间，述评中所提及的研究已被更多新的研究所替代，但该述评的立意之广博和高远仍然对IBD医生以及所有从事科学研究的学者具有启迪意义。
科学革命始于16世纪，人类历史和整个世界在这年来不断发生惊人的变化。人类承认自己的无知，通过科学方法不断探索，获取新知识和新技能，改变了世界的面貌和人类的认知。年，牛顿发表《自然哲学的数学原理》，提出著名的三大运动定律。然而并非万物运动均遵循牛顿定律，19世纪末，爱因斯坦等掀起新的一波物理理论革命，即相对论和量子力学的诞生。年达尔文发表《物种起源》，提出进化论的观点。这年，是人类群星闪耀的时代，人类的智慧体现在不断求知、观察求证、思辩，知识体系得以发展和完善，然而并没有终结。
回到当下，IBD的“世界史”余年，“中国史”约60年，作为IBD医生面临太多的机遇和挑战。就本篇述评所提及的克罗恩病疾病分型的发展过程，文中所述均已成为发展历程的过去阶段，众所周知，当前已经从Vienna发展至Montreal分型，并逐步完善。L4（上消化道）作为L1-3的补充项目出现，p（肛周病变）作为生物学行为（B1-3）的补充项目，而并非穿通行为（B3）所独有。
然而，Montreal分型仍然没有实现“爱因斯坦”革命，即加入时间（病程）维度。其次，分型中关于上消化道病变（涵盖空肠及近端2/3回肠）和狭窄性病变的确切定义也仍然在应用中时有困扰。
另一个重要的亟待解决的问题是对克罗恩病严重程度的判断，不谈CDAI的临床实用性，该评分仅仅在疾病的某一时刻进行量化评分，然而临床决策需要依赖于包括临床症状（PRO）、患者的生活质量、疾病负荷（炎症指标、黏膜表现、病变范围）、疾病病程（结构改变、手术史、药物治疗史）等内容综合决定。
总之，文章虽短，引人深思。从科学发展的角度看，相对论和进化论同样适用于我们的IBD之路，和各位读者共飨。
（本文仅做学术交流用途）
（整理及编辑：夏璐）
译者介绍
李玥医学博士副主任医医院消化内科。亚洲炎症性肠病学会（AOCC）临床研究委员会委员、中华医学会消化分会炎症性肠病学组青年委员、中国医师协会炎症性肠病专委会委员、北京消化学会青年委员、北京消化学会肠病学组成员。
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