邹婷婷 徐颖
，重庆医院麻醉科（邹婷婷、徐颖）
国际麻醉学与复苏杂志,,38(06):-.
DOI：10./cma.j.issn.-..06.
基金项目：无
REVIEWARTICLES
新生儿凝血系统尚处于发育阶段，与成年人相比，一些凝血相关蛋白如促凝血蛋白和抗凝血蛋白的浓度都相对较低。然而，目前临床上，新生儿凝血相关检验参考值范围仍采用成年人的参考值范围，这将给新生儿出血、新生儿凝血障碍相关疾病的及早诊断、预防和治疗带来困扰。因此充分认识新生儿与成年人凝血系统的差异，了解新生儿凝血功能的评估及常见的新生儿出血原因，对新生儿凝血障碍相关疾病的及早诊治及预防有着重大意义。本文就以上方面作一简要综述。
凝血概述
凝血过程是一个复杂的生理级联反应，其中包括很多的作用点和平衡关系，最终达到出血停止的效果。凝血过程由内皮细胞损伤开始，继而组织因子与胶原成分暴露于循环血液中，于是启动了复杂的凝血过程，血小板黏附、聚集，最终在数分钟内形成牢固的纤维蛋白聚合体。
传统观点认为，凝血过程是多种蛋白水解酶参与的程序化线性级联反应，这种观点认为凝血过程中的每一个步骤对于止血都具有同等的重要性。然而，最近几年，对凝血过程有了新的认识，新的观点认为，凝血过程是促凝血物质、抗凝物质与纤溶成分之间相互作用的复杂网络（图1），同时也更加强调了血小板和各种细胞成分（如白细胞和血管内皮细胞）在凝血过程中的重要性。
正常凝血通路中的主要凝血过程包括受损血管处血小板和活化的凝血因子Ⅶ（FⅦa）激活凝血系统。血小板与vonWillibrands因子（vWF）、胶原蛋白结合，将导致一系列的活化过程。FⅦa通常在血管内处于较低浓度水平，与细胞表面的组织因子（主要是成纤维细胞，其次为白细胞）结合，导致微血栓的形成，其进一步引起正反馈，产生更为牢固的血栓。该过程中使纤维蛋白原活化为纤维蛋白，与活化的血小板共同参与血栓的形成。主要的凝血抑制物为蛋白C系统，它可以使因子Ⅷ和Ⅴ失活。在没有血管内皮结合血栓调节蛋白的情况下（如体外凝血检测试验），蛋白C系统将难以被激活。
目前认为凝血涉及多种酶、辅酶因子、受体、黏附分子和细胞的参与，同时伴随着刺激活化与抑制活化之间的平衡；其复杂更体现于细胞间各种受体与蛋白的动态变化。也就是说，凝血过程是促凝血与抗凝血之间达到的一种动态平衡，即在缺乏凝血蛋白的情况下，若其抗凝系统同样处于低水平，则不一定会出现异常的临床出血倾向，这也解释了为什么某些个体在缺乏凝血蛋白的情况下（如新生儿、轻中度肝功能异常的患者），却没有明显的临床出血倾向，即其表现出来的凝血功能是正常的。
图1 主要凝血途径
新生儿凝血系统
我们需要对新生儿的凝血系统有充分的认识，因为日龄会对凝血系统产生很重要的影响，许多凝血蛋白的浓度都与胎龄和日龄相关。凝血蛋白不能通过胎盘屏障，在胎儿期，大部分促凝血、抗凝血蛋白浓度都较低，并且各种蛋白均以不成熟的形式存在。凝血系统各种蛋白浓度会在孕期（尤其是孕后期，约孕34周）逐渐增加，以及在出生后达到又一高峰后，于整个婴儿期维持于一个相对成年人低的水平（除了某些特殊凝血系统异常疾病）。
出生时，维生素K依赖凝血因子（FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ）和接触凝血因子FⅪ、FⅫ仅有成年人正常水平的50%，而对于早产儿，其浓度还会更低；凝血因子FV、FXⅢ在生后5d达成年人水平。新生儿纤维蛋白原水平在数量上可与成年人媲美，但纤维蛋白的聚合能力较成年人低下。对于大部分的新生儿，其抗凝血抗血栓物质、蛋白S、蛋白C等在出生时同样处于低水平，因此血栓形成和血栓溶解能力在新生儿期亦处于低水平。纤溶酶原水平在新生儿期亦只有成年人水平的50%，并且纤溶酶原的功能不全，所以新生儿期处于相对低纤溶状态。30周以前的健康早产儿，其凝血蛋白水平较足月儿水平低，并且与足月儿相比其血凝试验相关指标有所延长，因此早产儿比足月儿出现非外伤性出血和血栓形成的风险更高。
在出生后的几周到几个月之间，凝血系统会逐渐趋于成熟，直到6月龄左右，足月儿和早产儿的大部分凝血蛋白浓度可接近成年人水平。血小板的功能与数量同样受到日龄的影响。无论足月儿或是早产儿，其血小板计数在新生儿期已基本接近正常成年人水平，但血小板功能试验证实，新生儿血小板与成年人血小板相比，仍处于低反应状态。因此，出血时间——作为评估体内血小板-血管壁相互作用的指标，在健康新生儿是明显缩短的；为了平衡血小板功能的低下，新生儿凝血系统中vWF的浓度和血细胞容积都相应升高，从而达到促凝血与抗凝血的平衡。
新生儿凝血功能的评估
出血相关疾病背景
