王某某,女,41岁。
初诊(-06-23):大便不实,夹有黏液、血丝,小腹隐痛,苔薄,脉细,治拟温运脾阳,佐以清化。
处方:炒党参10g炒白术芍各10g炒防风10g炒陈皮6g制军5g制附片5g炮姜炭3g川连3g炙乌梅5g肉豆蔻5g苦参10g台乌药10g焦楂曲各12g淡吴萸3g煨木香10g炙甘草3g14剂 每日一剂,分二次煎服
二诊(-07-07):小腹略有隐痛,大便溏薄,夹少量黏液,苔薄白,脉细,原法加减。
处方:原方加地榆炭15g,去防风,附片,制军,苦参21剂 每日一剂,分二次煎服
三诊(-08-05)大便日行1-2次,夹少量黏液,苔薄白,脉细,原法调整。
处方:07-07方加制香附10g21剂 每日一剂,分二次煎服
四诊(-08-25):症情平稳,舌脉如前,前方巩固再进
处方:06-23方去防风,附片,制军,苦参,加石榴皮15g14剂 每日一剂,分二次煎服
五诊(-09-22):便溏夹有少量黏液,小腹隐痛,舌苔薄白,脉细,治拟健脾化湿,寒温并调。
处方:炒党参10g炒白术10g炮姜炭5g淡吴萸3g川连3g煨木香10g肉豆蔻5g炒陈皮6g台乌药10g九香虫3g炙五灵脂5g地榆炭15g炙乌梅5g焦楂曲各12g21剂,每日一剂,分二次煎服。
六诊(-11-04):药后症状改善,大便成形,小腹略有隐痛,原方加减。
处方:上方加小茴香3g21剂 每日一剂,分二次煎服
七诊(-12-02):药后症状好转,大便成形,苔薄白,脉细,治拟健脾和胃。
处方:09-22方去九香虫,炙五灵脂 加川朴6g炙甘草5g白芍10g
28剂每日一剂,分二次煎服;双歧三联活菌4盒
八诊(-12-22):病史同前,药后症状缓解,苔薄白,脉细,原法出入。
处方:09-22方去九香虫,炙五灵脂,加炙甘草3g28剂,每日一剂,分二次煎服。
九诊(-01-19):症情平稳,诸症改善,治拟原方巩固治疗
处方:原方28剂,每日一剂,分二次煎服
按:本案所患乃慢性结肠炎。初诊时大便不实,夹有黏液、血丝,小腹隐痛,舌淡,苔薄,脉细。此乃脾胃虚寒,失于健运,夹有湿热之证,治当健脾温阳助运,佐以清化。经采用痛泻要方与乌梅丸及四神丸合方加减治疗,症状逐渐缓解消失。此乃辨证为主,结合辨病为治,虚实同治,寒热兼施之法。
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