导语：住院医师开具医嘱常用模板，避免中医临床医师处方开具困难处境。
呼吸系统疾病
1、慢支继发感染
长期医嘱：
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
普食
持续低流量吸氧
健康咨询
化痰片0.5,3/日,口服.
复方甘草片2片,3/日,口服.
a-糜蛋白酶5mg,2/日,肌注
环丙沙星ml(或氧氟沙星)静点,2/日.
0.9%盐水ml
先锋霉素六5.0静点,1/日
5%葡萄糖ml
氨茶碱0.25静点,2/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
胸片
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
血糖
2、肺部感染(发热、体质差)
长期医嘱：
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
半流食
持续低流量吸氧
健康咨询
化痰片0.5,3/日,口服.
复方甘草片2片,3/日,口服.
a-糜蛋白酶5mg,2/日,肌注
氧氟沙星ml(或环丙沙星)静点,2/日.
0.9%盐水ml
菌必治2.0(或舒普深2.0)静点,2/日.
5%葡萄糖ml
氨茶碱0.25(或喘定0.25)静点,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
胸片
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
血气分析
痰培养
心电图
5%葡萄糖ml
穿琥宁-mg(或清开灵40ml)静点,1/日.
脂肪乳ml静点
0.9%盐水50ml
蓉生静丙（静注人免疫球蛋白(PH4)）2.5g静点
3、肺脓肿(右侧)
长期医嘱：
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
半流食
持续低流量吸氧
健康咨询
化痰片0.5,3/日,口服.
0.9%盐水ml
菌必治2.0(或氧派嗪青霉素4.0)静点,2/日.
灭滴灵ml静点,2/日.
0.9%盐水ml
丁氨卡那霉素0.4静点,1/日.
5%葡萄糖ml
穿琥宁mg静点,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
胸片(正位)
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
痰培养+药敏
心电图
4、右侧结核性胸膜炎伴胸腔积液
长期医嘱：
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
普食
健康咨询
利福平0.45,3/日,口服.
乙胺丁醇0.75,1/日,口服.
肝泰乐0.1,3/日,口服.
链霉素0.75,1/日,口服.
强的松5mg,3/日,口服(1周后改5mg,2/日,口服)
5%葡萄糖ml
雷米封0.4静点,1/日.
临时医嘱:
链霉素皮试
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
肝功能
二对半
(第二日)
胸穿一次
胸水常规+分类检查
胸水离心沉淀找抗酸杆菌
胸水病理找癌细胞
胸片
5、右侧气胸
长期医嘱：
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
普食
健康咨询，每周3次
高频通气
化痰片0.5,3/日,口服.
复方甘草片2片,3/日,口服.
0.9%盐水ml
青霉素万u(9日后改舒他西林1.5)静点,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血沉
(第二日)
胸穿一次
6、发热原因待查（斑疹伤寒）
长期医嘱：
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
流食
健康咨询
四环素0.5,4/日,口服.
0.9%盐水ml
先锋霉素5.0静点,1/日.
(或5%葡萄糖ml
红霉素0.5
6-mg静点,1/日)
5%葡萄糖ml
穿琥宁mg静点,1/日.
(或5%葡萄糖ml
鱼腥草40ml静点,1/日)
10%葡萄糖ml
维生素C2.0
维生素B60.2
10%氯化钾1.0静滴,1/日.
临时医嘱:
先锋霉素皮试
血尿便常规
血沉
抗链"o"、类风湿因子
肥达氏反应、外裴氏反应
肝功能
二对半
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
胸片
血培养+药敏
(注:外裴氏反应回报ox:考虑为斑疹伤寒)
7、慢支继发感染、肺心病心衰（心功能3级）、肺气肿
长期医嘱：
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
低盐饮食
持续低流量吸氧
健康咨询
病危通知
重症记录
蛇胆川贝胶囊2粒,3/日,口服.
a-糜蛋白酶5mg,2/日,肌注
环丙沙星ml
静点,2/日.
0.9%盐水-ml
菌必治1.0-2.0静点,2/日.
5%葡萄糖ml
喘定0.25静点,1/日.
5%葡萄糖ml
硝酸甘油5mg8滴/分,静点,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
血气分析
心电图
痰培养(2周后发现霉菌感染,给氟康唑0.15,1/日,口服.)
西地兰0.2mg,入壶.
速尿20mg,入壶.
口腔分泌物涂片找霉菌(回报为酵母样真菌)
病情变化:
情况一:治疗中出现意识不清,呼吸表浅.考虑为"呼衰"
5%葡萄糖ml
可拉明1.(3支)
洛贝林9mg(3支)8滴/分,静点.
情况二:血钾钠氯回报结果为
K3.5mmol/L,Nammol/L,Cl88mmol/L.
0.9%盐水ml
10%氯化钾1.0缓慢静点.
情况三:血压降至"0"mmHg
10%葡萄糖-ml
多巴胺40-mg
可拉明1.(5支)(或阿拉明45mg)
开始8滴/分,静点.后根据血压调整滴数.
(注:多巴胺mg+5%葡萄糖ml中,以5vg/kg/min静点(24滴/分),若提高滴速达20vg/kg/min,仍不能维持适应血压,可考虑与其他药物联用,因大剂量时可使呼吸加速,诱发心律失常)
消化系统疾病
1、十二指肠溃疡
长期医嘱：
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
软食
健康咨询
奥美拉唑（洛赛克）20mg，1/日,口服.
胶体果胶铋0.1,3/日,口服.
甲硝唑0.23/日,口服.
0.9%盐水ml
益萨林（注射用阿莫西林钠）2.0静点,1/日.
10%葡萄糖ml
雷尼替丁mg静点,2/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规+潜血
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素
肝功能
二对半
胃镜
2、肝硬化失代偿期（并上消化道出血，失血性休克）脾切除术后
长期医嘱：
内科消化系统疾病护理常规
1级护理
陪床1人
暂禁食（10日后改流食）
健康咨询
病危通知
重症记录
卧床休息
0.9%盐水20ml
凝血酶0uQ8h口服.(后改Q12h)
0.9%盐水ml
益萨林2.0（或0.9%盐水ml+舒他西林3.0）静点,1/日.
10%葡萄糖ml
垂体后叶素20u(2支)8滴/分,静点.1/日(较重时维持)
10%葡萄糖-ml
雷尼替丁mg静点,1-2/日.
10%葡萄糖ml
维生素C3.0
维生素B60.2
10%氯化钾1.0静滴,1/日.
临时医嘱:
代血浆ml静滴.
5%葡萄糖
善得定（奥曲肽）0.3mg8滴/分,静滴.
输同型血ml静滴.
苯海拉明20mg
输血前20分钟肌注.
备同型血ml
急查血常规
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
尿常规
便常规+潜血
垂体后叶素20u
血气分析
肝功能
二对半
总胆红素、直接胆红素
肝胆脾B超
心电图
青霉素皮试
(第二日)
胃复安10mg,肌注.
垂体后叶素6u,入壶.
0.9%盐水20ml
奥美拉唑20mg静推,不少于5分钟.
情况一:化验血钾钠氯回报:
K3.27mmol/L,Na.2mmol/L,Clmmol/L,给
3%盐水ml
10%氯化钾1.滴/分,静滴.
(注:高渗盐有3%、5%、10%等制剂)
3、肝左叶原发性肝癌术后、肝癌复发、肝硬化失代偿期、乙型慢活肝、黄疸原因待查
长期医嘱：
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
普食
健康咨询
(自备)中药治疗
0.9%盐水ml
舒他西林3.0静点,1/日.
10%葡萄糖ml
甘利欣mg静滴,1/日.
复方氨基酸ml静滴,1/日
10%葡萄糖ml
三磷酸腺苷40mg
辅酶Au
10%氯化钾1.0静滴,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
肝功能
二对半
总胆红素、直接胆红素
血糖
凝血酶原时间
甲胎蛋白+癌胚抗原
心电图
肝胆脾双肾B超
5%碳酸氢钠ml静点.
速尿40mg,入壶.
情况一:化验:血常规回报RBC3.70*/L,HGBg/LWBC2.3*/L,PLT45*/L,给于成分输血:
交叉配血
输同型血小板1u
输白细胞1u
0.9%盐水ml输血时用
苯海拉明20mg输血前20分钟肌注
4、慢性溃疡性结肠炎、直肠癌待除外
长期医嘱：
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
普食(或半流食)
健康咨询
整肠生0.5,3/日,口服.
思密达1.5或3.0,3/日,口服.
0.9%盐水ml
妥欣（硫酸妥布霉素注射液）mg
思密达3.0
氟美松5mg灌肠,1/日(或中药灌肠)
0.9%盐水ml(或盐水ml+舒他西林3.0,1/日)
菌必治1.0静点,2/日.
5%葡萄糖ml
氢花考的松mg静点,2/日.
10%葡萄糖ml
维生素C3.0
维生素B60.2
10%氯化钾1.0静滴,1/日.
复方氨基酸ml静滴,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿常规
便常规+找阿米巴滋养体
便培养+药敏
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
血糖
肝功能
免疫球蛋白
C反应蛋白
癌胚抗原
结肠镜
情况一:化验血常规回报:
RBC2.17*/L,HGB71g/L,HCT24.3%,MCHCg/L,给于成分输血:
交叉配血输洗涤红细胞1u（或输压积红霉素1u）
0.9%盐水ml输血时用
苯海拉明20mg输血前20分钟肌注
附:
中药灌肠方剂:黄柏15g,黄连15g,白头翁15g,紫草根15g,茜草根10g,诃子6g,罂粟壳5g,仙鹤草10g,白芨15g(男),青黛15g(男).水煎ml(可加利多卡因0.5)灌肠,1/日.
5、急性胆囊炎
长期医嘱：
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
流食
健康咨询
胆维他25mg,3/日,口服.
环丙沙星ml静点,2/日.
0.9%盐水ml
舒他西林1.5或3.0静点,1/日.
5%葡萄糖ml
雷尼替丁mg静点,2/日.
5%葡萄糖ml
维生素C3.0
维生素B60.2
10%氯化钾1.0静滴,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
肝功能
总胆红素、直接胆红素
血淀粉酶
肝胆B超
胸腹透
维生素K38mg,肌注.(或-mg,肌注)
6、急性胰腺炎
长期医嘱：
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
暂禁食
病重通知
重症记录
健康咨询
氧氟沙星ml静点,2/日.
0.9%盐水ml
菌必治2.0静点,2/日.
10%葡萄糖ml
雷尼替丁mg静点,2/日.
0.9%盐水ml
维生素C2.0
维生素B60.2
10%氯化钾1.0静滴,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血淀粉酶
尿淀粉酶
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
血糖
肝胆胰B超
(第1日)
善得定0.1mg,皮下注射.
-mg,肌注.
(第2日)
5%葡萄糖ml
善得定0.3mg8滴/分,静点.
7、慢性乙型肝炎、肝硬化腹水
长期医嘱：
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
低盐饮食
病重通知
限制入水量(1ml)
记24小时尿量
健康咨询
安体舒通80mg,3/日,口服.
补达秀1.0,2/日,口服.
联苯双脂15mg,3/日,口服.
0.9%盐水ml
青霉素万u静点,1/日.
10%葡萄糖ml
甘利欣mg静滴,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
肝功能+A/G
总胆红素、直接胆红素
凝血酶原时间
心电图
白蛋白10g静点.
0.9%盐水ml输蛋白时冲管用
苯海拉明20mg输蛋白前20分钟肌注.
速尿20mg输蛋白后30分钟入壶.
(第2日)
腹穿一次
腹水常规
精神疾病
植物神经功能紊乱
长期医嘱:
内科疾病护理常规
3级护理
陪床1人
普食
健康咨询
七叶神安片2片,3/日,口服.
维生素Bmg,3/日,口服.
谷维素20mg,3/日,口服.
5%葡萄糖ml
刺五加60ml静点,1/日.
临时医嘱:
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
肝功能
乙肝五项
神经系统疾病
1、椎-基底动脉TIA发作、高血压3期
长期医嘱:
神经内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
低盐低脂饮食
健康咨询
卡托普利12.5mg,3/日,口服.
心痛定10mg,3/日,口服.
尼达尔（尼莫地平片）20mg,3/日,口服.
肠溶阿斯匹林50mg,1/日,口服.
20%甘露醇ml静点,Q12h.
培他啶ml
复方丹参20ml(或川芎嗪80mg)静点,1/日.
0.9%盐水ml
血栓通10ml静点,1/日.
5%葡萄糖ml
脑复素20ml(或精制脑组织液10ml)静点,1/日.
临时医嘱:
头颅CT
血尿便常规
血沉
血糖
血脂
纤维蛋白原
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
心电图
情况一:
便秘,临时给番泻叶3-10g,代茶饮.
2、急性缺血性脑血管病、(左颞、枕叶脑梗塞)、高血压3期
长期医嘱:
神经内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
低盐低脂饮食
健康咨询
电刺激
针灸治疗
间断低流量吸氧
卡托普利12.5mg,3/日,口服.
心痛定10mg,3/日,口服.
消心痛10mg,3/日,口服.
尼达尔20mg,3/日,口服.
肠溶阿斯匹林50mg,1/日,口服.
20%甘露醇ml静点,Q12h.(1周后停)
0.9%盐水ml
精制消栓灵1.12u(4支)静点,1/日.
5%葡萄糖ml
精制脑组织液10ml静点,1/日.
0.9%盐水ml
肝素钠6u或12u静点,1/日.(连用3-5天)
(停肝素后加5%葡萄糖ml+灯盏花素20ml,1/日)
临时医嘱:
精制消栓灵皮试
血尿便常规
血沉
血糖
血脂
凝血酶原时间
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
头颅CT
0.9%ml
尿激酶30万u静点.
5%葡萄糖盐水30ml
纳络酮0.8mg缓慢静推(15分钟)
(出院带药)
消栓通络6粒,3/日,口服.
血府逐瘀10ml,3/日,口服.
3、急性缺血性脑血管病、(脑梗塞昏迷)、肺部感染、高血压3期、脑血管病后遗症
长期医嘱:
神经内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
暂饮食(1周后改下鼻饲管)
病危通知
重症记录
健康咨询
持续中流量吸氧
保留导尿(第5日)
20%甘露醇ml静点,Q6h.
0.9%盐水ml
血栓通10ml静点,1/日.
5%葡萄糖ml
醒脑静20ml静点,1/日.
5%葡萄糖ml
脑复素20ml静点,1/日.
氧氟沙星ml静点,1/日
0.9%盐水ml
先锋霉素Ⅵ4.0
10%氯化钾0.5静点,1/日.
5%葡萄糖ml
维生素C2.0
维生素B60.2
10%氯化钾1.5(或能量合剂)静滴,1/日.
复方氨基酸ml静点,1/日.(第4日)
0.9%盐水ml
庆大霉素8万u
氟美松5mg
a-糜蛋白酶5mg雾化吸入1/日
0.9%盐水ml
庆大霉素16万u膀胱冲洗,1/日.(导尿5天后)
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血糖
血脂
纤维蛋白原
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
胸片
心电图
头颅CT
(第4日)
0.9%盐水50ml
蓉生静丙2.5g静点.
(第8日)
白蛋白10g静点.
0.9%盐水ml冲管用.
苯海拉明20mg输蛋白前20分钟肌注.
速尿20mg输蛋白后30分钟入壶.
情况一:
血压高,给5%硫酸镁8ml,肌注.
情况二:
发热:给阿沙吉尔（注射用赖氨匹林）1.8g,入壶.
第2日给柴胡3ml,肌注.
循环系统疾病
1、阵发性室上速、早期复极综合征
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
低盐低脂饮食
心电监护
录图,3/日
心律平（普罗帕酮）mg,Q6h.口服.
5%葡萄糖ml
心血通8ml静点,1/日.
5%葡萄糖ml
复方丹参12ml静点,1/日.
临时医嘱:
血尿便常规
心电图
5%葡萄糖20ml(或5%葡萄糖ml+心律平70mg,静滴)
心律平35mg缓慢静推
2、冠心病心绞痛发作、心衰(心功能2级)、陈旧性心梗、高血压2期
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
低盐低脂饮食
病重通知
重症记录(4天后停)
心电监护(4天后停)
紫外线消毒(1周后停)
健康咨询
持续低流量吸氧(1周后停)
消心痛10mg,3/日,口服.
心痛定10mg,3/日,口服.
合心爽（盐酸地尔硫卓片）30mg,3/日,口服.
卡托普利12.5mg,3/日,口服.
5%葡萄糖ml
硝酸甘油15mg
罂粟碱60mg8滴/分,静点,维持.
果糖二磷酸钠50ml(5g)静点,1/日.
5%葡萄糖ml
心血通10ml(或复方丹参)静点,1/日.
肝素钠6u,2/日,脐周皮下注射.
临时医嘱:
血尿便常规
出凝血时间
凝血酶原时间
血糖
血脂
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
心肌酶
心电图
0.9%盐水ml
尿激酶20万u或30万u静点(用了5日)
吗啡3mg,入壶,即.
3、冠心病、急性心梗(前间壁)、心衰(心功能4级)、高血压3期
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
低盐低脂饮食
绝对卧床休息
病危通知
重症记录(4天后停)
心电监护(4天后停)
紫外线消毒
健康咨询
日录图3次
持续低流量吸氧
消心痛10mg,3/日,口服.
鲁南心康（单硝酸异山梨酯）20mg,3/日,口服.
合心爽30mg,3/日,口服.
卡托普利12.5mg,3/日,口服.
氨体舒通20mg,3/日,口服.
肠溶阿斯匹林50mg,1/日,口服.
5%葡萄糖ml
硝酸甘油10mg
多巴酚丁胺mg
10%氯化钾1.08滴/分,静点,维持.
0.9%盐水ml
米力农5mg静点,3/日.
5%葡萄糖ml
生脉20ml或25ml静点,1/日.
临时医嘱:
血尿便常规
血糖
血脂
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
心肌酶
心电图
西地兰0.2mg,入壶.
速尿20mg,入壶.
4、冠心病、急性心梗(右室)、心律失常(频发室早)
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
低盐低脂饮食
绝对卧床休息
病危通知
重症记录
心电监护
血压监测
紫外线消毒
健康咨询
日录图3次
持续低流量吸氧
消心痛10mg,3/日,口服.
鲁南心康20mg,3/日,口服.
肠溶阿斯匹林50mg,1/日,口服.
5%葡萄糖ml
硝酸甘油10mg
罂粟碱60mg8滴/分,静点,维持.
5%葡萄糖ml
肝素12u(或6u)12滴/分,静点,1/日.
5%葡萄糖ml
生脉25ml静点,1/日.
5%葡萄糖ml
活血素20ml静点,1/日.
临时医嘱:
5%葡萄糖ml
利多卡因0mg8滴/分,静点.
0.9%盐水ml
尿激酶万u静点.
度冷丁50mg,肌注.
血尿便常规
出凝血时间
凝血酶原时间
内分泌及代谢疾病
1、糖尿病2型、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病末梢神经病变(此为内一科处理)
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
糖尿病饮食(开始为暂禁食)
病危通知
重症记录
健康咨询
二甲双胍0.25,3/日,口服.
美砒哒（格列砒嗪）5mg,3/日,口服.
怡开（胰激肽原酶肠溶片）u,3/日,口服.
0.9%盐水ml
先锋霉素Ⅵ5.0静点,1/日.
0.9%盐水ml
维生素C2.0
维生素B60.2
10%氯化钾1.0静滴,1/日.
5%葡萄糖ml
胰岛素6u
三磷酸腺苷40mg
辅酶Au
10%氯化钾1.0静滴,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
急查血糖、尿常规
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
血尿便常规
血气分析
(15时)0.9%盐水ml
胰岛素20u40滴/分,静点.
(20时)复查血糖、尿常规
5%葡萄糖ml
胰岛素16u
10%氯化钾1.滴/分,静滴.
(第2日9时)
5%葡萄糖ml
胰岛素18u20滴/分,静滴.
空腹血糖、C肽
餐后2小时胰岛素、C肽
胰岛素抗体
葡萄糖耐量试验
(第3日9时)
5%葡萄糖ml
胰岛素24u20滴/分,静滴.
2、糖尿病2型、糖尿病足合并感染、冠心病
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
低盐低脂糖尿病饮食
病重通知
健康咨询
间断低流量吸氧(2天后停)
维生素Bmg,3/日,口服.
怡开u,3/日,口服.
卡托普利12.5mg,3/日,口服.
鲁南心康20mg,3/日,口服.
肠溶阿斯匹林75mg,1/日,口服.
祢可保vg,隔日一次,肌注.
足部日换药1次(外科)
5%葡萄糖ml
爱维治（小牛血去蛋白提取物注射液）20ml
胰岛素4u静滴,1/日.
5%葡萄糖ml
葛根素0.4
胰岛素4u静滴,1/日.
氧氟沙星ml静点,2/日.
0.9%盐水ml
菌必治2.0静点,1或2/日
中性胰岛素8u或10u或12u(以后逐调整)早餐前30分钟,皮下注射.
中性胰岛素4u或6u或8u(以后逐调整)午餐前30分钟,皮下注射.
中性胰岛素6u或8u或10u(以后逐调整)晚餐前30分钟,皮下注射.
(2天后加)长效胰岛素6u(以后逐调整)晚餐前30分钟,皮下注射.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
大生化
心电图
请外科会诊
机测血糖1次(简易血糖仪)
(餐后2小时血糖回报14.4mmol/L)
四段尿记录(尿糖试纸带)
3、糖尿病2型、视网膜病变
长期医嘱:
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
低盐低脂糖尿病饮食
健康咨询
复合维生素B2片,3/日,口服.
怡开u,3/日,口服.
0.9%盐水ml
爱维治20ml静滴,1/日.
0.9%盐水ml
复方丹参20ml静滴,1/日.
0.9%盐水ml
红花20ml静点,1/日.
中性胰岛素6u或12u(1周后改14u)早餐前30分钟,皮下注射.
长性胰岛素2u或4u(1周后改6u)早餐前30分钟,皮下注射.
中性胰岛素6u或10u(1周后改14u)晚餐前30分钟,皮下注射.
长效胰岛素2u或4u晚餐前30分钟,皮下注射.
临时医嘱:
血尿便常规
大生化
心电图
机测血糖1次(随机血糖17.5mmol/L)
眼科会诊
泌尿系统疾病
1、慢性肾功能不全、高血压病(此为内一科处理)
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
低盐低蛋白饮食
血压监测,3/日.
记24小时尿量
健康咨询
(第2日)
促红细胞生成素0u,2/周,皮下注射.
(第3日)
碳酸氢钠1.0,3/日,口服.
中药保留灌肠,1/日.
肾必胺（复方肾病用氨基酸注射液）ml
5滴/分,静点,1/日.
0.9%盐水ml
先锋霉素Ⅵ5.0静点,1/日.
5%葡萄糖ml
三磷酸腺苷40mg
辅酶Au
10%氯化钾1.0静滴,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
血肌酐
血尿酸
肝功能
二对半
血气分析
肝胆双肾B超
肾图
情况一:出现抽搐,给5%葡萄糖ml
10%葡萄糖酸钙10ml静点.
情况二:化验CO2CP回报:19mmol/L,给
5%碳酸氢钠ml静点.
2、慢性肾炎、肾性高血压、呼吸道感染
长期医嘱:
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
限蛋白饮食
日测血压一次
健康咨询
潘生丁（双嘧达莫）25mg,2/日,口服.
洛汀新（盐酸贝那普利片）10mg,1/日,口服.
络活喜（苯磺酸氨氯地平片）5mg,1/日,口服.
0.9%盐水ml
威奇达（阿莫西林舒巴坦）3.0(或头孢曲松钠2.0,2/日)
静点,1/日.
5%葡萄糖ml
杏丁15ml静点,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规(尿常规回报:PRO+++BLO+)
尿素氮
血肌酐
血糖
血脂
24小时尿蛋白定量
双肾B超(回报:肾体积缩小)
3、肾病综合征、呼吸道感染
长期医嘱:
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
高蛋白低盐饮食
记24小时液体出入量
健康咨询
强的松60mg,1/日,口服.
潘生丁25mg,2/日,口服.
氯化钾片0.5,3/日,口服.
0.9%盐水ml
先锋霉素Ⅵ5.0(或头孢曲松钠2.0,1/日)静点,1/日.
5%葡萄糖ml
杏丁10ml(或复方丹参20ml)静点,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮(BUN:8.21mmol/L)
血肌酐(Cr:.8vmol/L)
肝功能+A/G(TP:35.7g/L,A:12.5g/L,G:23.2g/L)
二对半
血糖(BS:8.8mmol/L)
血脂
24小时尿蛋白定量(回报:4.59g/日)
免疫球蛋白、补体C3、C4
双肾B超
(第1天)
0.9%盐水ml
维生素B60.2
10%氯化钾0.6静滴.
5%碳酸氢钠ml静点.
速尿20mg,入壶.
(第4天)
白蛋白10g静点.
0.9%盐水ml输蛋白时冲管用
氟美松5mg输蛋白前入壶.
速尿60mg(第5天给mg)输蛋白后入壶.
(第6天)
代血浆ml静点.
5%葡萄糖50ml
速尿mg(第9天给mg)静点.
(第14天)
0.9%盐水50ml
蓉生静丙2.5静点.
氟美松2.5mg输蛋白前入壶.
速尿mg输蛋白后入壶.
理化因素所致疾病(急诊科)
1、急性有机磷农药中毒
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
暂禁食
病重通知
重症记录
健康咨询
持续低流量吸氧
20%甘露醇ml静点,Q12h.
0.9%盐水ml
妥欣mg(或益萨林（阿莫西林钠）2.0)静点,1/日.
0.9%盐水ml
雷尼替丁mg静点,2/日.
0.9%盐水ml(洗胃使粘膜轻度出血,故)
止血敏2.0
止血芳酸0.3
维生素B60.2
10%氯化钾1.0静滴,1/日.
5%葡萄糖ml
10%氯化钾1.0静滴,1/日.
0.9%盐水30ml
解磷定1.0Q2或4h,静推,不少于10分钟.
阿托品2mg,0.5小时一次,入壶.
临时医嘱:
急查胆碱脂酶(回报:u/L)
血尿便常规
血糖
血钾钠氯
血二氧化碳结合力
尿素氮
肝功能
心肌酶
心电图
5%碳酸氢钠60ml静点,即.(第2日又给ml)
备注:第3日患者呼吸停止,行气管插管维持,1天后死亡)
2、一氧化碳中毒
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
暂禁食(清醒后改半流食,1周后改普食)
病重通知
重症记录
健康咨询
持续高流量吸氧
高压氧治疗1/日.(共10天)
脑复康0.8,3/日,口服.
维生素Bmg,3/日,口服.
腺苷钴胺vg,3/日,口服.
维生素E0.1,,1/日,口服.
20%甘露醇ml静点,Q8h.(第3日改Q12h)
5%葡萄糖ml
维生素C3.0
维生素B60.2
三磷酸腺苷40mg
辅酶Au
10%氯化钾1.0静滴,1/日
细胞色素C30mg,1/日,入壶.
氟美松5mg,2/日,入壶.
5%葡萄糖ml
精制脑组织液10ml静滴,1/日
0.9%盐水ml
青霉素万u静滴,2/日.
5%葡萄糖ml
雷尼替丁mg
10%氯化钾1.0静点,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
细胞色素C皮试
血尿便常规
血糖
血钾钠氯
血二氧化碳结合力
尿素氮
肝功能
心肌酶
心电图
医嘱书写格式及注意事项
医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，由医护人员共同执行。
医嘱内容包括：医嘱日期、时间、住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗与检查及医生签名。护士根据医嘱本或医嘱单的医嘱，负责转抄与执行。护士在执行医嘱时必须认真，对有疑问的医嘱，须待查清后执行。医生不得使用口头医嘱，除非在抢救或手术时，如使用口头医嘱，护士须复诵一遍，经医生核对无误后方能执行，医生亦须及时补记医嘱。
1、书写医嘱要求
医嘱一律用蓝钢笔书写，必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示，并由医生签全名。医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，上午7时写7：00，下午7时则写19:00，午夜12时后为次日，如12时5分应定第二天日期0:05。医嘱及执行治疗的次数，可用拉丁文缩写或汉字表示，每日3次写成Tid或3/d，每4小时一次写成q4h，各种注射方法可简写成：皮下注射为H或（皮下），皮内注射为ID或（皮内），肌肉注射为im、IM或（肌注）、静脉注射写成IV或（静注），静脉输液写作或VD也可写（静滴）。药物写清浓度、剂量，不可写支、片，无剂量的药物除外。药物皮肤试验阴性者，用蓝钢笔写（-），阳性者（+）符号，用蓝钢笔写“（）”，用红钢笔写“+”。
2、医嘱的种类
分长期、临时、备用医嘱。
（1）长期医嘱：有效时间超过24小时以上者，如无停止医嘱，一直有效。如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。
（2）临时医嘱：有效期在24小时以内，但应在短时间内执行，有的须立即执行，一般只执行一次。
（3）备用医嘱：长期备用医嘱必要时用，但须注明每次剂量、用法及间隔时间（或每日可用次数），每执行一次后必须记录于临时治疗栏内，再次执行前须先了解上次的执行时间，如未达到间隔时间，则不能再用。临时备用医嘱（SOS）为必要时用，仅在12小时内有效。日间所开的医嘱只限白班有效，晚间医嘱只限夜班有效，未执行者至交班时失效。
3、医嘱的处理与抄写方法
在班主管护士（或办公室护士）阅读医嘱后，应先将立即执行的临时医嘱分配给有关护士执行，然后再处理其它医嘱。
（1）临时医嘱：执行前，须在医嘱项前用铅笔划勾；执行后，写上执行时间并签名。然后抄到医嘱记录单上临时医嘱栏内，并在医嘱本该项医嘱前用蓝笔划勾。指定执行时间的临时医嘱，如胸透今日上午，0.5%肥皂水灌肠ml20:00，待执行后抄录在临时医疗栏内，并写明具体执行时间、执行者姓名。备用临时医嘱，可暂不处理，待执行后再抄入临时医嘱栏内；12小时内未用者应在该医嘱的执行时间栏内用红笔写“未用”二字。手术前准备医嘱，可按临时医嘱抄入临时医嘱栏内，除术前准备第一项医嘱，例如“明日上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外，均应写明具体执行时间。
（2）长期医嘱：一般宜在上午10时前可开出，然后集中处理，按医嘱性质分别转抄于服药单、治疗单（注射单）、饮食单上，在医嘱本各项医嘱前用红笔划勾，由主管护士（办公室护士）通知有关人员执行。饮食通知营养室。然后将医嘱逐项抄至医嘱记录单长期医嘱栏内，在医嘱本各项医嘱前用蓝笔划勾。定期执行的长期医嘱，应在小药卡或注射卡上写明具体时间长期备用医嘱，应抄写在长期医嘱栏内，每次执行后须记入临时治疗栏内。
（3）停止医嘱：指长期医嘱，将各种执行单上所要停止的医嘱以红线划去，注明停止日期，并签名。同时，在医嘱本该项医嘱前用红笔划勾，在医嘱记录单长期治疗栏的相应医嘱后，填上停止日期、时间；在医嘱本该项医嘱前用蓝笔划勾。
（4）转入、手术或产后医嘱：抄写时，应在医嘱记录单的末一项医嘱下划一红线，表示以上医嘱作废。医嘱记录单超过3页以上时，应进行整理。重整医嘱，按上法用蓝笔划一横线，将有效的长期医嘱按开始日期先后按次抄写。
（5）出院、转院或死亡者，抄于临时医嘱栏内，注明日期、时间，用红笔划去各执行单上一切医嘱，并通知营养室。
查对医嘱，各班必须认真，严格查对医嘱的执行与抄录情况。查对后应在医嘱的最后一行的右侧签字栏内分别用蓝（白天）、红（夜间）书写上“核对”字样并签全名。
主班护士或护士长应于每晨查阅医嘱本，检查前1日医嘱的执行及少录情况，夜间医嘱于次日晨由主班护士查对并签名，每周定期由护士长和主班护士共同查对一周的全部医嘱。
1．医嘱由经治医师直接写在医嘱单上，然后由护士按医嘱种类分别转抄至执行单上。
2．医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。
3．医嘱一般在上班二小时内开出，新入院病人及时开出。
4．医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。
5．一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当及时据实补写医嘱。
6．长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名、核对者签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。
7．医嘱内容的顺序为：护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。
8．医嘱单书写要求按《病历书写规范》执行。
9．医师写出医嘱后，要仔细复查一遍，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。
10．医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理，但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
本文来源于临床整理
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