作者：龚医院
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导读新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizingenterocolitis,NEC）是新生儿期特有的一种累及回肠和/或结肠的肠道炎症坏死性疾病，尤以早产儿中多见，是严重威胁新生儿生命常见的疾病之一。小肠造瘘术是NEC常见的手术方式之一，术后规范、合理的营养管理是改善危重NEC患儿预后的有力保证。
小肠造瘘术后的营养相关问题对于NEC患儿，依其肠道病变范围的情况，会选择不同程度地切除肠道，肠造瘘口的位置也会有差异。众所周知，肠道尤其是小肠，是人体消化吸收碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、微量元素等营养物质的主要场所之一。当肠道被广泛切除后，小肠液分泌量减少，消化吸收营养物质的有效场所也减少，患儿可出现腹泻、水电解质紊乱、营养不良、生长发育迟缓等问题，严重者可发生短肠综合征，需要长期肠外营养支持。另一方面，新生儿由于疾病暂时行小肠造瘘，尽管造瘘口远端剩余小肠长度足够长，但部分患儿因造瘘部位相对较高（空肠近端造瘘），可出现暂时性短肠综合征，导致的营养相关问题和表现与短肠综合征患儿相同。
造瘘期间营养支持治疗的原则造瘘期间的营养支持治疗过程是促进患儿肠内自主营养，允许脱离肠外营养（PN）的过程。营养支持治疗的方案应供给充足的能量及各种营养素以实现患儿正常的生长发育；其次，应积极促进剩余肠道代偿，使患儿脱离PN后，肠道消化和吸收营养的能力可保证其正常生长和维持水、电解质平衡；第三，应减少与肠切除和应用PN相关的并发症，包括控制腹泻，预防肝脏损害和胆汁淤积。
营养支持治疗的方案应分阶段目标。术后急性期尽早开始微量喂养和PN支持，以稳定液体和电解质状况为目标；术后代偿期则以促进剩余肠管的最大代偿能力，逐步撤离PN为目标。
小肠造瘘术后肠外营养（PN）的管理术后推荐经周围置入中心静脉（PICC）途径给予肠外营养，有条件者应使用“全合一”的输注方式，可减少PN的相关并发症、有助于各种营养素的利用，并节省费用、便于护理。
在PN的配方上，氨基酸推荐使用小儿专用氨基酸（肾功能不全者例外），需长期PN者建议予以非单一豆油来源的脂肪乳剂。肠外营养液中应含有各种维生素、微量元素以及电解质。对于回肠末端切除的患儿，应特别注意补充维生素B1和脂溶性维生素。
术后早期，肠外营养的能量供给推荐按45～55kcal/kg/d，稳定期足月儿按70～90kcal/kg/d，早产儿按80～kcal/kg/d给予。当EN摄入不足，予以部分PN时，理论上应补充的热卡计算公式为：PN所需热卡=(1-EN摄人热卡/EN推荐热卡)×PN推荐热卡。然而，由于造瘘术后，尤其是高位造瘘术后的患儿，经EN吸收的热卡较正常肠功能的婴儿要低，且个体差异大，因此，PN的实际供给量可能需要高于计算值，目标是保证良好的体重增长趋势。
在PN期间，需要定期监测患儿的各项生化指标、临床体征及生长参数，如肝肾功能、血脂、电解质、血糖、出入量、皮肤弹性、囟门、黄疸、体质量、头围、身长等，并预防PN相关并发症的发生。
小肠造瘘术后肠内营养（EN）的管理NEC小肠造瘘术后，根据临床情况（如腹胀、大便潜血及生命体征等），若无禁忌证，应尽早开始EN促进肠道代偿，但提倡采用微量喂养的方法，即每日经肠内供给量不超过12ml/h/d或热卡不超过25kcal/kg/d。早期微量喂养与住院时间缩短和达到全量肠内喂养时间缩短相关，持续滴注并以1ml/h/d的速度增加可改善对EN的耐受。术后急性期，EN量不宜增加太快。
在给予EN时，应根据患儿年龄、疾病状态、EN耐受性以及食物过敏等因素综合选择。应鼓励尽可能母乳喂养新生儿，并应鼓励吸吮；当母乳不可用或母乳不耐受时，可选择要素配方或半要素配方。对于EN耐受性差、高位造瘘的婴儿建议予以管饲，并辅以非营养性吸吮。随着小肠代偿和造瘘出量减少，EN量逐渐增加，可考虑过渡到经口喂养。予管饲喂养时，常采用间歇输注法和连续输注法。间歇输注法即间隔1～4h缓慢输注，每次输注持续30min至2h（建议用输液泵），适用于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿。连续输注法即连续20～24h输液泵输注，适用于胃食管反流、胃排空延迟、胃肠动力不足、吸收障碍间歇输注法不耐受者。对于术后早期、EN耐受性差、高位肠造瘘的婴儿推荐连续输注，随着输注速度增加及EN耐受性的增加，可逐渐转换至间歇输注。
在EN期间，应每日评估患儿的耐受情况，每日记录呕吐、腹胀情况、排便量、大便pH值以及还原糖测定。当患儿呕吐超过每天3次或超过每日肠内摄人量的20％称为过量，或每日排出粪便超过40～50ml/kg/d，均为喂养不耐受，应及时减少EN量与输注速度。若EN耐受性好，可逐渐增加EN量。
关瘘术前后的营养管理造瘘术后，若患儿情况允许应早做关瘘手术。关瘘前需对肠道情况进行评估，除行远端肠管的造影检查外，还可用米糊等行远端灌肠，一方面可促进远端肠管功能恢复，还可根据排便情况帮助评估远端肠管功能。
关瘘后，一方面需进行肠道再评估，另一方面，在营养支持治疗上，仍以积极EN为主，PN为辅，逐步脱离PN，最终过渡到经口喂养。在此期间，仍需密切观察肠内营养的耐受情况，即使后期脱离PN，也需警惕营养相关并发症。住院期间，对于肠道耐受性差、高位造瘘、营养状况差的婴儿，需及时请临床营养科或营养支持小组的医生会诊，以便及时调整营养支持治疗方案。出院后仍建议至营养门诊或专科门诊随访，定期进行营养评估和各项生长发育指标的检测。
参考文献：
[1]中华医学会小儿外科学分会新生儿学组.新生儿坏死性小肠结肠炎小肠造瘘术后临床治疗专家共识[J].中华小儿外科杂志,,37(8):-.
[2]中华医学会小儿外科学分会新生儿外科学组.新生儿坏死性小肠结肠炎外科手术治疗专家共识[J].中华小儿外科杂志,,37(10):-.
[3]中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组,中华医学会儿科学分会新生儿学组,中华医学会小儿外科学分会新生儿外科学组.中国新生儿营养支持临床应用指南[J].中华小儿外科杂志,,34(10):-.
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