三、临床表现和诊断
（一） 临床表现
食物过敏的症状会因为每个人的体质以及食物的种类不同，而有差异。根据进食与出现症状间隔时间的长短，将食物过敏分为速发型食物过敏和迟发型食物过敏，速发型通常发生在进食含有过敏原的食物之后数分钟至2小时内，症状一般较重，容易识别，在婴幼儿以荨麻疹、血管神经性水肿、胃肠道和呼吸道表现为主。迟发型一般发生在进食后数小时或数天后，症状隐蔽复杂，不容易识别，以特应性皮炎/湿疹和胃肠道为主。过敏反应性疾病的临床表现往往有发作性、反复性的特点；进食过敏食物后诱发或加重。
1、速发型食物过敏反应
（1）皮肤主要表现为荨麻疹和血管神经性水肿，进食过敏食物后很快出现风团疹，潮红斑，大小不等，形状各异，伴有瘙痒，多发生在面部、口周及躯干部。常突然发生，成批出现，数小时后有迅速消退，消退后一般不留痕迹，但可反复发作。常常伴有胃肠道表现，如腹部不适、腹痛、恶心、呕吐和腹泻。血管神经性水肿仅称巨大荨麻疹，表现为突然发作的自限性水肿，消退可快可慢，多发于皮下组织较疏松的部位或黏膜，如面部、舌、外生殖器、手和足，尤以上唇多见，不伴有疼痛和瘙痒，常和荨麻疹一起发生。
（2）胃肠道进食过敏食物后很快出现腹部不适、腹痛、恶心、呕吐和腹泻等，婴儿可有肠绞痛表现，如阵发性哭闹、腿蜷缩、腹胀、排气多等。
（3）口腔（黏膜）过敏综合征（oralallergysyndrome,OAS）多见于年龄较大的儿童和青少年，在进食某种或几种水果或蔬菜后，几分钟内出现口咽部如唇、舌、上颚和喉发痒和肿胀，声音嘶哑等症状，少数患者出现全身过敏症状。多发生于花粉症患者或提示以后可能发生花粉症，这是由于花粉和水果或蔬菜之间存在交叉过敏反应性之故。
（4）呼吸道可以引起婴幼儿反复发作性喘息、咳嗽和哮喘。表现为进食过敏食物后出现喉部有异常声音、气喘等。少数的食物过敏可以引起过敏性鼻炎表现如流清涕、喷嚏、鼻痒、鼻噻等症状。有的患儿合并眼睛痒、流眼泪、结膜充血等过敏性结膜炎表现，称过敏性鼻结膜炎。注意以上症状不是由呼吸道感染引起的。
（5）急性严重全身过敏反应（anaphylaxis）急性严重全身过敏反应指急性（可以数分钟内发生）、严重的、危及生命的全身过敏反应（累及2个以上脏器，包括循环、呼吸、皮肤等多系统）。数分钟内迅速出现症状，一般在5-30分钟内达到高峰，偶尔可持续数天。常累及皮肤、呼吸、心血管，或胃肠道多个系统，出现皮疹（全身性荨麻疹）、气促、喘息、咳嗽、心动过速、低血压、腹痛、呕吐等，严重者出现过敏性休克、呼吸窘迫、喉头水肿引起窒息，甚者导致死亡。部分患者的临床表现可以为双相性，即在首次出现过敏症状后数小时再次出现相关症状，极少数患者的迟发相反应可出现在2天以后。由于20%的患者并无皮肤表现，导致临床诊断困难，因此对于任何急性发生的呼吸窘迫、支气管收缩或心脏骤停，都应将急性严重全身过敏反应作为鉴别诊断的考虑。
2、迟发型食物过敏反应
（1）特应性皮炎/湿疹特应性皮炎/湿疹虽然病因复杂，但是与食物过敏的关系非常密切，也是婴儿食物过敏最常见的表现之一，常常由牛奶和鸡蛋过敏引起，初发于2-6个月婴儿，以面部、顶部、躯干及四肢伸侧多见，症状多种多样，反复发作，急性期皮损以在红斑基础上的剧痒性丘疹和水疱为特征，并经常伴有广泛抓痕和严重渗出及糜烂;亚急性期或慢性，资料显示，大约40%-80%患者可以检测到食物特异性IgE。
（2）胃肠道表现非IgE介导或混合型食物过敏引起的胃肠道症状往往在进食后数小时或几天后出现，呈慢性或间歇性过程。该类疾病包括过敏性嗜酸细胞性食管炎（allergiceosinophilicesophagitis,AEE）,过敏性嗜酸细胞性胃肠炎（allergiceosinophillicgastroenteritis，AEG）.食物蛋白诱发的小肠结肠炎和直肠结肠炎、牛奶蛋白诱发的肠出血、食物诱发的吸收不良综合征等，病儿表现为间歇性或长期喂养困难、拒食、腹泻、便血，营养不良、生长发育落后等。目前认为，部分胃食道反流、便秘也可能与食物过敏有关。
3、其他牛奶蛋白诱发的血小板减少，疱疹样皮炎、麸质致敏肠病、过敏性肺炎、肺含铁血黄素沉着症、接触性皮炎、过敏性紫癜等也与食物过敏有关。
（二）诊断
IgE介导的食物过敏，发作快速，机制明确，有效的检测试验，容易诊断。而非IgE介导的食物过敏多为迟发型，涉及的机制复杂，缺乏有效的检测试验与临床符合度不是很高（特别是假阳性多见），即使是体外试验，也有很多不完善之处，所以对于食物过敏的诊断更要强调对临床资料、皮肤点刺试验、sIgE的检测进行综合的分析，必要时还要加做双盲安慰剂对照的食物激发试验。
1、病史及临床表现详细地询问病史是诊断食物过敏的基础，通过询问临床表现，摄入食物到出现症状的时间，发作的频率以及最后一次发作的详细情况，可以初步断定是否可能存在食物过敏，过敏反应的类型以及与过敏可能相关的食物。对于临床表现不典型，一时难以断定的患者，记录饮食日记有助于判断某些食物和临床症状的关系。绝大多数食物过敏都是有相对少数的几种食物引起的，如果发现对三种以上不相关的食物过敏，则必须寻找这些食物的内在联系，是否存在交叉过敏的情况。绝大多数食物过敏是由于对某种食物成分过敏造成的。对食物中的染料和添加剂过敏是存在的，但很少见。
家族成员中，特别是父母，同胞一级亲缘关系中有哮喘、特异性皮炎、食物过敏、过敏性鼻炎等有助于对患者的诊断。
2、皮肤点刺试验和血sIgE检测皮肤点刺试验和血sIgE检测是诊断IgE介导的过敏反应包括食物过敏的有效手段。通常情况下，皮肤点刺试验用作初步筛选，但在婴儿进行皮肤点刺试验有一定的困难，则直接检测血sIgE。据国内的资料统计，sIgE检测结果在2级(包含2级)以上才有意义，sIgE的浓度级别越高，其对过敏食物的诊断价值越大。
无论是使用何种方法，对检测到的食物特异性过敏原的解释均应该慎重。检测到某种食物过敏原仅表明机体对该种过敏原致敏，表明有过敏反应的潜在危险，但是否发病还取决于环境等诸多因素。即使在临床上有食物过敏的表现，也检测出某种过敏原，但两者的关联性仍需要认真的分析，如根据过敏表现与摄入食物的关系等综合考虑，不能仅根据检测结果就轻易判断某种食物过敏，而采取回避食物的措施。
3、食物回避食物过敏者无论是否检测到过敏原sIgE都可使用。主要是通过短期回避日常食用的可疑食物，观察临床症状和体征变化帮助明确过敏原的种类。一般每次严格回避一种食物2周，如果考虑是非IgE介导的过敏反应最少4周（包括复合成品食品中含有相关食物成分），观察临床症状和体征的改善情况。如临床表现明显改善，提示婴儿过敏可能与此种食物有关。如果回避食物后症状和体征无明显改善，提示患儿的表现与改食物无关，或可能存在其他原因。
4、食物激发试验食物激发试验是诊断食物过敏的最可靠方法，包括开放性食物激发试验（openfoodchallenge,OFC）、单盲食物激发试验（single-blindplacebo---controlledfoodchallenge,SBPCFC）和双盲安慰剂对照食物激发试验（doubleblind,placebo-controlledfoodchallengeDBPCFC）,其中DBPCFC为诊断的“金标准”。3岁以下的儿童心理因素几乎不会对试验的结果造成影响，因此可用OFC确诊。食物激发试验过程可能诱发严重过敏反应，须在有抢救设备并有诊医院进行，须有医务人员的严密监护，仔细记录实验过程儿童的生命体征变化。OFC开始前，需停用一切可影响激发试验结果的药物（如组胺、激素等）1-2周，并回避所有可疑致敏食物2-4周。将可疑致敏食物以不能引起症状的小量加入普通食物中，逐渐增量至常量。每次加量前仔细观察相应的临床症状，监测生命体征。一旦出现有关临床表现时即停止OFC。院内观察2小时无特殊反应者，医院后继续观察儿童表现，仔细记录症状。可疑食物诱发出症状即为阳性，可确诊为食物过敏。
5、诊断性治疗尽管食物激发试验是诊断食物过敏的金标准，但由于各种原因，不能在临床常规应用。一种简便可行的方法是诊断性治疗，例如对高度可疑牛奶过敏的婴儿，直接更换氨基酸配方奶粉(AAF)或深度水解配方奶粉（eHF）1-2周，观察婴儿症状和体征改善情况，如果有明显改善，即提示存在牛奶过敏。
（三）鉴别诊断
食物过敏的临床表现非常复杂，有时不易与食物相关的其他不良反应相鉴别。事物毒性反应即食物中毒，是食物中固有的毒素和食物被各种毒素污染后引起的反应，任何人只要摄入足够的量，均可出现。而食物非毒性反应通常涉及个体的遗传易感染性，即摄入某种食物后，仅有部分人出现，即存在个体差异。在食物非毒性反应中，要注意鉴别食物过敏和食物不耐受，食物不耐受是由于个体缺乏某种消化酶或对食物中某些药理活性物质不耐受。食物过敏在婴幼儿特别需要与以下疾病鉴别。
1.、急性胃肠炎急性胃肠炎是婴幼儿最常见的疾病之一，往往由细菌（大肠埃希菌、空肠弯曲菌、痢疾杆菌、沙门菌等）和病毒感染（轮状病毒、诺如病毒等），或饮食不当（过多或不洁食物）、受凉等引起，表现为急性起病的恶心、呕吐、腹泻、腹痛等可伴有发热，需要与急性食物过敏反应鉴别。急性食物过敏反应一般无发热，出现症状比较快，除胃肠道外，往往有皮肤荨麻疹和血管神经性水肿表现，严重者可伴有呼吸和心血管表现，容易与急性胃肠炎鉴别。
2.、急性食物中毒急性食物中毒是由于摄入被细菌污染或含有细菌毒素的食物如变质的肉食、剩奶、剩饭等引起，也可由食品加工不当如未烧熟的扁豆、腌制的小青菜等引起。食物中毒可轻可重，轻者常表现为胃肠炎的症状，包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛、脱水等，重者可以引起全身的严重症状，甚至引起死亡。急性食物中毒的特点是集体突然发病，几乎没有个体差异，并和食用某种食物有明显关系，比较容易与急性食物过敏鉴别。
3、迁延性和慢性腹泻病婴幼儿迁延性和慢性腹泻病病因复杂，可有慢性肠道感染性疾病，如慢性细菌性痢疾、肠结核、原虫感染（蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴、隐孢子虫）；炎症性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）；先天性吸收不良性腹泻病，包括先天性乳糖酶缺乏症、先天性失氯性腹泻，先天性钠性腹泻引起的分泌性腹泻、先天性小肠淋巴管扩张症等；免疫功能缺陷引起的慢性腹泻；肠道功能性疾病；肿瘤和内分泌病引起的慢性腹泻病和慢性食物过敏引起。食物过敏引起的迁延性和慢性腹泻病的最常见原因为对牛奶和鸡蛋过敏，经过限制饮食或更换奶粉可以缓解，不难与其他疾病鉴别。
4、乳糖不难受乳糖不难受（lactoseintolerance,LI）是指由于小肠上皮细胞乳糖酶缺乏，哺乳类动物奶汁（牛奶、人奶等）中的乳糖不能被分解吸收，未被吸收的乳糖进入结肠后，被肠道细菌分解，产生大量乳酸、甲酸等短链脂肪酸和氢气，造成渗透压升高，是肠腔中的水分增多，引起腹胀、肠鸣、肠绞痛直至腹泻等现象。乳糖酶缺乏可以是先天性或继发性，先天性乳糖酶缺乏少见，出生后哺乳1-2小时即出现腹泻等症状，严重的伴有呕吐、失水、酸中毒等。继发性乳糖酶缺乏比较多见，可发生于所有累计小肠粘膜的疾病及某些全身性疾病，如感染性腹泻、乳糜泻、克罗恩病、Whipple病、蓝氏贾第鞭毛虫感染、短肠综合征、免疫球蛋白缺乏症、免疫缺陷、重度营养不良等，且可同时存在麦芽糖酶和蔗糖酶缺乏。乳糖不耐受和牛奶过敏有相似的临床表现，如均为摄入牛奶后出现腹泻、腹痛。呕吐等，但两者是完全不同的疾病。乳糖不耐受的婴儿更换不含乳糖的配方奶粉（俗称腹泻奶粉）即可明显缓解，而牛奶过敏婴儿往往伴有皮肤表现，更换深度水解蛋白配方奶粉或氨基酸配方奶粉才有效，有条件可以检测乳糖酶活性帮助鉴别。注意目前市场上有不含乳糖的配方奶粉、深度水解蛋白配方奶粉、部分水解蛋白配方奶粉等，有的水解蛋白配方奶粉中也不含乳糖，在选择时应详细看清各种配方奶的组成。
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