先入为主是临床诊疗的大忌，但青年医师因临床经验的有限及所处医疗环境的影响常常导致误诊，下面一则病案就是典型的先入为主引起的误诊，了解误诊原因有利于避免以后临证时再犯此类错误。
患者，男，60岁，以“双下肢水肿伴胸闷、气喘6天”为主诉就诊于心内科门诊，门诊以“冠心病不稳定型心绞痛心功能Ⅲ级”为诊断收住入院。
患者6天前无明显诱因出现双下肢可凹陷性水肿，同时伴有活动耐量下降，一般体力活动便可出现胸闷，气短，心慌，非旋转性头晕，经休息后可缓解，无心前区疼痛及放射痛，无夜间阵发性呼吸困难，伴有食欲下降，全身乏力，恶心、无呕吐，无黑懵，无发热，为求进一步治疗遂来诊，门诊以“冠心病不稳定型心绞痛心功能Ⅲ级”收住入院。
入院症见：双下肢可凹陷性水肿，胸闷，气短，心慌，非旋转性头晕，经休息后可缓解，伴有食欲下降，全身乏力，恶心。
一般情况：神志清，精神差，食欲下降，睡眠差，大便色黑，便干，小便正常，体重无明显变化。
既往病史：有“慢性结肠炎”病史3年，近一月出现黑便，近半月在当地诊所口服中药治疗，具体方药不详。否认“高血压病、2型糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血献血史，否认药物食物过敏史，预防接种史随当地进行。
查体：体温：36.7℃，脉搏：89次/分，呼吸：20次/分，血压：/69mmHg，老年男性，发育正常，营养中等，体型消瘦，自主体位，步入病房，对答切题，体检配合。
皮肤、毛发、淋巴结：全身暴露皮肤色泽黄白，弹性良好，无皮下出血，无皮疹，无肝掌及蜘蛛痣，无皮下气肿、水肿，无皮下结节。毛发分布正常。全身浅表淋巴结未及异常肿大。
头颅颜面：头颅大小中等，形态正常，无包块，无压痛。眼：眉毛无脱落，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射灵敏，辐辏反射、调节反射存在，眼球活动灵活，眼震（－）。耳：耳廓外形正常，外耳道无流脓，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻：鼻部外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔居中，鼻粘膜无充血水肿，鼻道无异常分泌物，通气功能良好，各鼻窦区无压痛。口：鼻唇沟对称，口角对称，口唇无紫绀，无溃疡，牙齿排列整齐，牙齿无充血无溢脓，口腔粘膜无溃疡，无白斑，咽部无充血无淋巴滤泡，双侧扁桃体无肿大，伸舌居中，活动灵活。颈：颈部形态正常，活动自如，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大结节，气管居中。
胸部：胸廓对称，无畸形。胸壁皮色正常，无静脉曲张，无皮下气肿，无压痛，无肋间隙增宽。未及胸膜摩擦感。叩诊直接、间接叩诊呈清音，右肺下界在右侧腋中线上第8肋，肩胛线上第10肋。乳房略。
肺视诊呼吸节律整齐，幅度均匀。触诊呼吸运动两侧对称，触觉语颤两侧基本一致，未及胸膜摩擦感。叩诊两肺叩诊呈清音，右肺下界在右侧锁骨中线第六肋，移动度约6cm。听诊两肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音及干湿罗音，听觉语音两侧对称，未闻及胸膜摩擦音。
心视诊心前区无隆起，未见心尖搏动及其他异常搏动。触诊心尖搏动在第五肋间隙左侧锁骨中线内1cm处，范围直径1.5cm大小，无抬举性心尖搏动。各瓣膜区无震颤，未及心包摩擦感。叩诊心脏相对浊音界无扩大。听诊心率89次/分，律不齐，偶可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性心音及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。
腹部：视诊腹平坦，无异常皮肤改变，无腹壁静脉曲张，未见肠形及蠕动波，无脐突，无疝，无中上腹异常搏动。听诊肠鸣音5次/分，无活跃无亢进，未闻及振水音及血管杂音。触诊腹平软，左下腹轻度压痛，全腹无反跳痛。无液波震颤，无包块。麦式点无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。Murphy（－），肝颈反流征（－）。季肋点及中上输尿管点无压痛。叩诊腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（－），肝脾区叩击痛（+）。腹壁反射存在。
四肢、神经系统：四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
中医舌脉：舌淡红，苔薄白，脉细、促。
辅助检查：入院后查心电图示：窦性心律不齐，电轴不偏，频发房性早搏
初步诊断：入院后经详细询问病史及体格检查，结合入院心电图
中医诊断：胸痹、心脾两虚
西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心律失常-频发房性早搏心功能Ⅲ级2.慢性结肠炎
处理：①入院后急查血常规、肾功能、电解质、即刻血糖、凝血功能、BNP、心肌损伤检测、心肌酶。
②给予内科护理常规，二级护理，留陪一人
③给予静脉滴注左卡尼汀注射液营养心肌，静脉滴注参芎葡萄糖注射液益气活血。
结果：急查结果回示：血常规示：血红蛋白45g/L，BNP：pg/ml，余正常。再次急查血常规示：血红蛋白42g/L，血小板计数87×10^9个/L.。患者肝区叩击痛明显，查床旁彩超示：脾大，余正常。
考虑：重度贫血，紧急停用参芎葡萄糖注射液，转监护室，改一级护理，吸氧，急请消化科医师院内会诊，会诊结果，考虑上消化道慢性失血引起的重度贫血，失血原因待查，紧急给予静脉滴注注射用泮托拉唑，扩容，查输血九项，给予输血治疗。嘱患者如有大便随时化验，必要时转入消化内科明确病因，积极治疗。
按语：本例病案就是因为病人就诊于心内科门诊，门诊医师经简单询问现有症状后按“冠心病”收住入院，病房接诊医生根据住院证所示病例结合现有症状先入为主的简单认为病人是由心功能衰竭引起的双下肢水肿，胸闷，气短，心慌，按心内科常规治疗使用营养心肌及益气活血类中药，但急查结果回示重度贫血，再次详问病史，患者因慢性结肠炎，无明显诱因出现黑便，患者自述“色黑如液晶电视屏幕”，因此才考虑慢性失血引起的重度贫血，患者活动耐量下降及活动后出现胸闷，心慌，气短，头晕皆因血容量不足引起，患者心电图是频发早搏，也是由于回心血量不足引起。因此，这是一例典型的先入为主的思想（心内科门诊医师为副主任以上医师，所收病人应为心血管疾病病人）导致的错误诊治。
心得：1.患者入院后应根据所表现的症状及严重程度选择是否急查相关项目以排除部分疾病。
2.患者入院急查血常规显示重度贫血，请教其他医师后给予回复“患者BNP升高，仍考虑心衰可能，给予静脉推注呋塞米减轻心脏负担，同时准备输血”，经慎重考虑后未采取相关建议，原因为：患者现为重度贫血，心率较平时增快，活动耐量明显下降，同时伴有胸闷，心慌，气短，头晕等循环系统症状，考虑血容量下降，应积极给予扩容，如若给予利尿，则可能出现各种不良情况。
3.患者因慢性失血导致的重度贫血，此时不建议再使用具有活血作用的中成药，有导致出血的风险。
4.临证看病，病情千变万化，尤其是老年人，病情更是错综复杂，主诊医师应做到根据病情变化积极修正诊治方案，同时积极请教同级医师，上级医师或院内会诊，但也要注意有些医师只是简单一说，并未真正详细了解病情，所以应做到“去伪存真”。
综上所述：
这是一份真实的病案，是临床中年轻大夫常犯的错误，其实本病案很简单，就是一个慢性失血的病人就诊于心内科门诊错误的诊断为心衰，其实只要认真详问病史，不放过任何一个可疑点，是完全可以避免的，那么，通过以上病案我们应该做些什么呢：
1.再次拿起《诊断学》、《生理学》、《内科学》学习引起水肿的病因，学习水肿的成因，学习心力衰竭与贫血的病因，诊断标准，分级，治疗等。
2.再次拿起《中医内科学》学习水肿这一章节，《中医诊断学》学习脉诊，看自己从脉象上（脉细、促）是否能推断出患者处于重度贫血状态（阴血暗耗），同时思考如果此例病案采取中药治疗，该选用什么方药。
3.大家看完本例病案都学习到了什么，或者有什么收获、心得，都可以通过下面的留言写下来，一起学习，共同讨论。
我们一起成长！！！
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