便血

便血是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血。

症状起因

（一）下消化道疾病

1、小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。

2、结肠疾病：急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等。

3、直肠肛管疾病：直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、放射性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。

4、血管病变：如血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形、血管退行性变、缺血性肠炎、静脉曲张等。

（二）上消化道疾病

如胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指肠导致呕血。此外还有急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、纵隔肿瘤破入食道等。

（三）全身性疾病

白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及K缺乏症、肝脏疾病、尿毒症、流行性出血热、败血症等。

常见疾病

肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、放射性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘、血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形、血管退行性变、缺血性肠炎、静脉曲张、胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌、壶腹癌等。

诊断

1、根据病史、出血的特征，以及胃镜检查结果确定为下消化道出血。

根据病史、症状和体征以及粪便中血液的色泽以及是否伴有呕血，一般可初步估计出血的部位。对便血病人均应进行急诊胃镜检查，最好达十二指肠乳头，以排除上消化道出血。

便血的特征取决于出血的部位、出血量以及血液在肠道内停留的时间。便后滴血提示为肛管或肛门附近部位出血，鲜红血便或血液附着在成形粪便的表面常提示肛门、直肠下段、左半结肠出血；右半结肠出血时，血液常和粪便均匀混合，呈酱红色；小肠出血如血液在肠道内停留时间长，可排出柏油样大便，若出血量多，排出较快，也可排出暗红色或鲜红色血便。有黑便病史的病人应除外服用铋剂、铁剂、活性炭及甘草等。若上消化道出血量较大，如食管一胃底静脉曲张出血，肠蠕动增快，排出粪便颜色也可呈鲜红色。

2、判断出血系全身性疾病还是肠道局部病变引起的。

鉴别诊断

（一）病因鉴别

1、肛门直肠疾病：痔、肛门裂、肛门痿、肛门和直肠创伤、非特异性直肠炎、直肠癌、直肠息肉、放射性直肠炎、脱肛。

2、结肠疾病：急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、结肠癌、慢性非特异性溃疡性结肠炎。

3、小肠疾病：小肠肿瘤、急性出血坏死性小肠炎、黑色素斑一胃肠息肉病。

4、上消化道出血。

5、血液疾病。

6、血管疾病：肠系膜血管栓塞、遗传性出血性毛细血管扩张症、甲型假性血友病、过敏性紫癫、维生素C缺乏症、系统性红斑狼疮等。

7、传染性疾病：重型传染性肝炎、流行性出血热、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、败血症、霍乱、副霍乱、钩端螺旋体病、回归热、钩虫病、血吸虫病、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)。

8、其他：尿毒症，各种食物、药物、毒覃、化学毒物中毒，一氧化碳中毒等。主要原因为肠黏膜及黏膜下血管受损。

（二）便血部位鉴别

1、下消化道出血：指下段小肠、结肠、肛门和直肠出血。排出物常为新鲜血液。纤维结肠镜检和小肠钡灌造影有利于早期诊断。

2、空肠出血：常为酱红或洗肉水样血便。

3、上消化道出血：常为柏油样黑便，有时一次出血量大，可有酱红或暗红血便。

（三）便血与伴发症状的鉴别

1、便血伴腹泻：见于痢疾、各种肠炎、霍乱和副霍乱。

2、便血伴排便痛：见于外痔、肛裂、肛门创伤、脱肛等。

3、便血伴腹痛：各种肠炎，胃、十二指肠、胆和胰腺疾病，过敏性紫癜，肠系膜血管栓塞。

4、便血伴高热：伤寒、钩端螺旋体病、出血热等。

5、便血伴呕吐：上消化道疾病、食物中毒、中枢神经系统疾病和神经性呕吐并出血等。

6、便血与排便时间：排便前出血见于痔疮和肛裂；排便后滴血而大便与血液不混和，见于直肠和肛门出血。

检查

1、观察肛门及直肠指检，以排除痔疮、肛裂、瘘管，尤其对肛门管、直肠癌肿的诊断，对于便血病人此项检查应列为必查项目。

2、大便检查：细菌性痢疾、溃疡性结肠炎及阿米巴肠病，大便常规检查均可呈脓血便，但溃疡性结肠炎粪便反复培养无致病菌生长，而细菌性痢疾可培养出致病菌。阿米巴肠病患者，新鲜大便反复镜检可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。

3、血液检查：伤寒患者血培养可找到致病菌，白血病患者周围血检查可发现幼稚细胞，骨髓检查可确诊。血小板减少症周围血及骨髓检查均可发现血小板异常减少。

4、肛镜肛镜：是诊断直肠出血性病变的有效检查方法，如肛裂、溃疡或内痔，在便血时，肛镜应与结肠镜检查结合使用。

5、结肠镜检：查凡有便血而诊断不明均为结肠镜检查的重要适应证。因肠镜不仅可作出病因诊断、准确的定位诊断，且可对部分原因的出血进行治疗。

6、手术探查以及术中肠镜检查：经各种检查仍不能明确出血原因而又有持续大出血者应考虑剖腹探查，并可考虑术中肠镜检查。不过术中肠镜检查的并发症发生率较高，主要是黏膜溃疡、穿孔和迟发性小肠缺血。

治疗

首要的措施是维持病人血流动力学稳定，恢复血容量，尽快控制急性出血。

1、药物治疗：如血管加压素。

2、内镜下治疗：是下消化道出血治疗的有效手段之一。弥漫性渗血可用去甲肾上腺素或凝血酶等药物喷洒止血；对局限性出血可用电凝、激光、微波及硬化剂注射等方法。

3、动脉栓塞治疗：选择性血管造影时，通过导管注入明胶海绵，以栓塞出血动脉，达到止血目的。

4、手术治疗对恶性肿瘤、动静脉畸形、Meckel憩室等可行手术切除治疗。

临床表现

便血多为下消化道出血，可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血。便血颜色可因出血部位不同、出向量的多少以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。如出血量多、速度快则呈鲜红色；若出血量小、速度慢，血液在肠道内停留时间较长，则可为暗红色。粪便可全为血液或混合有粪便，也可仅黏附于粪便表面或于排便后肛门滴血。消化道出血每日在5～10ml以内者，无肉眼可见的粪便颜色改变，称为隐血便，隐血便须用隐血试验才能确定。一般的隐血试验虽敏感性高，但有一定的假阳性，使用抗人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测，可以避免其假阳性。

注意事项

让患者卧床休息检查生命体征，观察有无休克表现，如心动过速、低血压、脉搏无力以及呼吸加快。记录患者的出入量。因便血时患者可能会感觉害怕，可予以情感支持。准备抽血检查及消化道检查如内镜及X线检查。注意观察患者的大便检查有无隐血。必要时可以送粪便检查有无寄生虫。

日常护理

（一）大量便血时的急救处理

1、建立有效的静脉输液通道，遵医嘱进行各种止血药物治疗，并输入血液、新鲜血浆以补充血容量，维持有效循环血量。

2、禁食，禁食期间每日口腔护理2次，保持口腔清洁无异味。

3、留置胃管，保持胃管通畅，遵医嘱胃管内注入冰盐水加去甲肾上腺素止血。

（二）监测病情变化定时测量患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态，记录便血的次数、量、颜色等。注意观察患者便血时的伴随症状，同时观察患者有无休克的早期表现，如发现问题应及时采取有效的处理措施。

（三）生活护理患者大量出血时应卧床休息，减少活动，护理人员应加强巡视，满足患者的基本生活需要，保持患者床单位的清洁干燥，使患者舒适感增加，利于疾病恢复。

（四）心理护理创造一个安静、整洁的休养环境，减少探视人员。护理人员应多关心、体贴患者，认真倾听患者诉说，对患者给予充分的理解，以缓解大量出血导致的紧张、焦虑、恐惧等心理反应。

（五）健康教育

1、教会患者及家属观察便血的方法，如会识别大便的颜色、性质等。