进食vs禁食急性胰腺炎该不该经口进食

进食vs禁食：急性胰腺炎该不该经口进食？

每次在病房查房时，总是能听到急性胰腺炎（AP）患者满脸期盼的询问：

「医生，我饿的很，什么时候能吃东西呀？」

「医生，我能吃什么呀？」

「医生，我能不能吃点香蕉？」

「医生我能不能喝点牛奶呀？」……

每次在病房查房时，总是能听到急性胰腺炎患者满脸期盼的询问

当听到医生说可以尝试吃东西了时，顿时喜笑颜开，但是当听到医生说还需要再等一等时，顿时像放了气的皮球一样焉了下来。

当听到旁边的患者经过医生等同意能够吃饭了时，他们总是投来艳羡的目光，这时候一口稀饭都成了他们最大快乐源泉和追求。

急性胰腺炎发作时腹部胀痛明显，并常伴有恶心呕吐等，因此急性胰腺炎患者早期常需要禁食。经过及时正确处理，大部分临床症状能得到迅速缓解，这时什么时候开始恢复经口吃饭，怎么吃饭就成了一个很普遍又很重要的临床问题。

年世界急诊外科协会（WSES）关于重症急性胰腺炎的管理指南：

建议使用肠内营养来预防肠道功能衰竭和感染性并发症。应避免全肠外营养（TPN），但如果肠道途径不能完全耐受，应考虑部分肠外营养整合以达到热量和蛋白质需求。胃和空肠喂养都可以安全地进行。（1A）

美国胃肠病学会（AGA）指南——急性胰腺炎的初期管理：

对于急性胰腺炎患者，AGA推荐在能耐受的情况下早期经口进食（24h以内），而不是让患者禁食。（中）

对于无法经口进食的急性胰腺炎患者，AGA推荐肠内营养而不是肠外营养。（中）

对于预测可能为重症或坏死性胰腺炎，需要肠道置管营养支持的患者，AGA建议使用鼻胃管或者鼻肠管。（低）

急性胰腺炎中西医结合诊断和治疗共识：

鼓励早期肠内营养(EEN),尽量避免肠外营养(PN)。

当出现未控制的休克、低氧血症和酸中毒、上消化道出血,胃液引流量ml/6h,肠缺血,肠梗阻,腹腔室隔综合征和高排量的远端不能喂饲的瘘,应推迟肠内营养。

轻中度患者症状改善后、或出现饥饿感即可经口进食,不再要求腹部症状体征缓解和胰腺酶学水平恢复正常。

低脂固体饮食和流质饮食同样安全,必要时安置饲管给予肠内营养。

鼓励重症急性胰腺炎肠内营养,麻痹性肠梗阻是唯一禁忌。

入院后尽早启动肠内营养,除非不能经口进食、进食不耐受或一周后肠内营养（EN）不能满足能量需求,并努力解决进食不耐受问题。

目前国内外相关指南均推荐急性胰腺炎患者优先考虑肠内营养，并尽可能早期开始实施，但是有关何时开始经口再进食，具体标准及内容等还还缺乏统一的定论。

鼻胃管及鼻肠管均可以作为肠内营养途径，临床效应差别不大。但是经口进食才能更好的体现食物的美味，是患者最直接的诉求。

对于口服再进食时间，之前传统观点认为应在腹痛完全缓解，胰酶及炎症因子完全正常后才开始经口进食，后面逐步过渡到腹痛有缓解，肠鸣音存在即可考虑经口进食。

医院中西医结合科在临床实践的基础上，首次提出了基于主观饥饿感的早期经口再进食策略：不必等待临床症状，体征和检测结果完全缓解，只要患者饥饿感明显，有食欲，均可以考试尝试经口再进食。

不必禁水，只要患者口干想饮水，入院即可开始饮水，少量多次。关于再进食的内容，我们一般鼓励患者从清稀的液体饮食逐渐发展到低脂饮食，如开始饮米汤，如果没有不适，就可以尝试吃稀饭。

后面逐步过渡到加馒头，素菜等。如果患者进食后腹痛腹胀加重或出现恶心呕吐（很小比例），就暂时中止进食，待病情稳定后再尝试经口进食。

患者出院后，一般建议患者戒烟戒酒，以清淡易消化饮食为主，减少急性胰腺炎复发风险。

基于主观饥饿感的经口再进食策略，安全有效，简单易行。即可以很好满足患者进食诉求，愉悦心情，又可以缩短住院时间，降低住院费用，值得推广。

该策略已经由我科唐文富教授执笔写入《急性胰腺炎中西医结合诊断和治疗共识》，推向全国，与广大同仁一起验证该策略的有效性及适应性。

「医生，我饿的很」

「好吧，你开始喝点米汤吧」

参考文献[1]Lepp?niemiA,TolonenM,TarasconiA,etal.WSESguidelinesforthemanagementofsevereacutepancreatitis.WorldJEmergSurg..14:27.[2]ZhangJ,ZhuS,TanD,MaA,YangY,XuJ.Ameta-analysisofearlyoralrefeedingandquicklyincreaseddietforpatientswithmildacutepancreatitis.SaudiJGastroenterol..25(1):14-19.[3]CrockettSD,WaniS,GardnerTB,Falck-YtterY,BarkunAN,AmericanGastroenterologicalAssociationInstituteClinicalGuidelinesCommittee.AmericanGastroenterologicalAssociationInstituteGuideline[4]李军祥,陈誩,唐文富.急性胰腺炎中西医结合诊疗共识意见(年).中国中西医结合消化杂志..25(12):-.[5]ZhaoXL,ZhuSF,XueGJ,LiJ,LiuYL,WanMH,etal.Earlyoralrefeedingbasedonhungerinmoderateandsevereacutepancreatitis:Aprospectivecontrolled,randomizedclinicaltrial.Nutrition.;31:–5

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急性胰腺炎是一种常见且较为严重的急腹症，其发病迅猛，病死率高。急性期胰腺炎和其他急腹症较难鉴别，且重型胰腺炎发病率逐渐增多，因而急性胰腺炎的及时准确诊断尤为重要[1]。急性胰腺炎临床症状多有典型的腹痛、恶心、血清淀粉酶和脂肪酶水平升高[2]。

血清淀粉酶是临床应用最广泛的急性胰腺炎酶学诊断指标之一。脂肪酶存在于胰腺腺泡内，当患者发生胰腺炎时，腺泡出现损伤并致使脂肪酶进入血液循环从而导致血清中脂肪酶含量升高[3]。脂肪酶作为胰腺组织分泌的消化酶，在胰腺疾病的特异性较淀粉酶高，可作为胰腺疾病的主要辅助诊断指标[4-5]。

然而在平常实际工作中，我们经常会遇到急性胰腺炎患者，有的血清淀粉酶升高而脂肪酶活性不升高；有的脂肪酶活性升高而血清淀粉酶不升高；有的淀粉酶和/或脂肪酶升高却不被诊断为急性胰腺炎……所有这些叫检验人员和临床医师无所适从，因为解释这些测试结果可能非常困难。

血清淀粉酶和/或脂肪酶正常，能诊断急性胰腺炎吗？

胰腺急性炎症和自身消化导致淀粉酶和脂肪酶的释放，血液中的水平升高。在急性腹痛患者血清淀粉酶和脂肪水平正常通常会排除急性胰腺炎的诊断，诊断急性胰腺炎脂肪酶阴性预测值非常高（≥95%）[6]。然而，由于多种原因，胰腺炎的诊断却可能极具挑战性。急性胰腺炎时，患者可表现为正常的血清淀粉酶和脂肪酶[7-8]。

研究发现，19%～32%的急性胰腺炎患者有正常的血清淀粉酶[9-10]。因此，单纯检测血清淀粉酶诊断急性胰腺炎的敏感度和特异性还是有一定的局限性。有报道指出[11]，伴高甘油三酯急性胰腺炎患者的血尿淀粉酶水平不升高，其原因不确定[12]，最有可能是某些血清因素抑制了酶的活性[13]。

急性酒精性胰腺炎也常常有正常的血清淀粉酶水平，单纯依靠高淀粉酶血症，对于急性酒精性胰腺炎的诊断是不合理的[9]。在急性胰腺炎时正常血清淀粉酶可以见到，但正常血清脂肪酶是极其罕见的[14-15]。Shafqet等[16]报告了首例氢氯噻嗪引起的急性胰腺炎患者正常脂肪酶。临床上对于急性胰腺炎的诊断，正常血清淀粉酶和脂肪酶应该被予以接受[14]。急性胰腺炎时表现为正常的血清淀粉酶和脂肪酶可出现在高甘油三酯血症、大量胰腺坏死、胆石胰腺炎、酒精性胰腺炎及急性胰腺炎恢复期患者等疾病中[17]。

重症胰腺炎时由于胰腺组织大量坏死，胰腺腺泡严重破坏，淀粉酶生成很少，脂肪酶不能再分泌，导致血淀粉酶/脂肪酶反而可能不高。正如肝衰竭时转氨酶进行性下降一样。一个正常血清淀粉酶和/或脂肪酶水平并不能排除急性胰腺炎的诊断[18]。

面对腹痛和正常血清淀粉酶和/或脂肪酶水平的患者，少数临床医生特别是在无法施用造影剂与成像（如急性肾损伤）相对禁忌的情况下，患者可被误诊，导致灾难性的后果。血清淀粉酶和脂肪酶虽然是一个重要的诊断工具，不应被用作诊断或排除急性胰腺炎的唯一因素[19]。

总而言之，急性胰腺炎患者血清淀粉酶和/或脂肪酶测定结果可以表现为假正常。例急性胰腺炎确定该诊断率[20]，血清脂肪酶为93%、CT为67%、血清淀粉酶为54%、超声为27%。我们应该认识到，急性胰腺炎患者出现正常血清淀粉酶和/或脂肪是可以发生的现象。

如果患者没有禁忌证的话，应对患者静脉注射造影进行腹部CT扫描，以免造成胰腺炎漏诊。急性胰腺炎的诊断是在生化检查和影像学检查结合基础之上的。

血清淀粉酶和/或脂肪酶升高，能诊断胰腺炎吗？

血清淀粉酶和脂肪酶水平受多种因素的影响。在肾功能正常者，12.2%的脂肪酶和7.7%淀粉酶水平升高。2型糖尿病患者中，近25%有脂肪酶和/或淀粉酶水平升高而无急性胰腺炎的症状[21]。Gullos综合征患者淀粉酶和/或脂肪酶慢性升高[22]。IBD患者（克罗恩病和溃疡性结肠炎）血清脂肪酶和淀粉酶升高，通常没有胰腺炎的临床症状[23]。相关研究表明[22]胰腺炎时脂肪酶活性升高多与淀粉酶并行，但不同的是，由于脂肪酶的半衰期较淀粉酶长，从而导致脂肪酶的升高持续时间更长，升高的程度更大。那么，血清淀粉酶和/或脂肪酶升高，能诊断胰腺炎吗？

美国梅奥诊所内科的Quinn等[24]报道了一例以上腹痛伴血清淀粉酶和血清脂肪酶升高为主要临床症状的病例，原因竟是侵袭性纤维瘤病（硬纤维瘤）。除急性胰腺炎外其他急腹症，淀粉酶和脂肪酶也可升高，一般升高在２倍正常值上限以内[25]。对急性胰腺炎来说，血清淀粉酶和脂肪酶的测试非常普遍。然而这些测试的解释可能是很困难的，因为非胰腺条件下血清淀粉酶和脂肪酶也可以升高[26]。

目前对于非胰腺疾病如巨淀粉酶血症、腮腺炎和某些肿瘤所导致的胰酶水平升高也没有明确的推荐意见。由于血清淀粉酶和脂肪酶对急性胰腺炎诊断特异性不高，有关研究显示，以３倍正常值上限作为诊断急性胰腺炎的cutoff值，可提高淀粉酶和脂肪酶的特异性[27-28]。血清淀粉酶及脂肪酶测定用于诊断急性胰腺炎时，临界值的选择多以超过参考值上限的3倍以上为诊断标准[29]。

急性胰腺炎亚特兰大分级在年修订后的标准进行了修订，规定急性胰腺炎的诊断需要：腹痛、持续急性发作、严重上腹疼痛常放射到背部、血清脂肪酶或淀粉酶的活性比正常值上限大至少三倍、或CT，MRI胰腺炎症或水肿或腹超声迹象[28]。这些目前的指南确认阳性成像、腹痛足以进行急性胰腺炎的诊断，甚至在没有淀粉酶和脂肪酶升高的情况下。Yadav等人[30]得出的结论是：并不能仅仅根据淀粉酶或者脂肪酶的升高诊断急性胰腺炎，即使上述胰酶水平大于正常值上限3倍也不行。

淀粉酶正常，脂肪酶升高，能诊断胰腺炎吗？

血清脂肪酶主要来源于胰腺的分泌，食管、胃、十二指肠、空回肠、结肠、心脏、肝脏和舌等也可以分泌脂肪酶[31]。因此当上述部位出现相应病变时将亦有可能引起血清脂肪酶增加。单独的脂肪酶升高是由于以下原因所导致的：肾功能不全、恶性肿瘤导致的非胰源性脂肪水解酶、急性胆囊炎、食道炎、血液送达延迟、脂血、无腹痛的亚临床胰腺炎[32-35]。脂肪酶虽然曾经一度被认为比血清淀粉酶的更可靠的测试，是诊断急性胰腺炎特异的指标[36-37]，然而其非特异性升高几乎与淀粉酶同样多。

我们在实际工作中时常遇到脂肪酶升高但是不伴有淀粉酶升高的情况。急性胰腺炎非胰腺因素导致的腹痛病例中淀粉酶正常者并不少见。血清脂肪酶活性增加的原因是高亲和力的免疫球蛋白G存在[38]；脂肪酶升高而淀粉酶正常可能是恶性肿瘤的一种早期生化表现[39]；脂肪酶活性持续升高可能肿瘤原因所致，肿瘤本身直接生成脂肪酶[40]；巨脂肪酶引起的淀粉酶正常而脂肪酶升高[41]；40%的ICU患者在被收入ICU时血清脂肪酶水平升高[42]。

据报道，仅伴有脂肪酶升高的胰腺炎患者占急性胰腺炎患者的32%[43]，如果淀粉酶正常，脂肪酶升高不能作为胰腺炎的诊断依据。在慢性胰腺炎或胰腺癌患者中脂肪酶测试不是非常有用的诊断工具[44]。脂肪酶也被用来诊断腹膜炎、肠梗塞和胰腺囊肿[45]。

多种因素可引起淀粉酶正常而脂肪酶升高，并不能说患者有急性胰腺炎。因此，单独的脂肪酶升高可以解释为非胰源性脂肪水解酶类被释放进入血液循环。由于非胰源性水解脂肪酶的干扰，亚临床胰腺炎等都会导致腹痛或不伴腹痛的病人淀粉酶正常而脂肪酶升高；另一种原因也可能是由于淀粉酶较脂肪酶半衰期短，出现腹痛症状后实验室评估延迟导致淀粉酶正常而脂肪酶升高。

淀粉酶升高，脂肪酶正常，能诊断胰腺炎吗？

临床上测定淀粉酶主要用于胰腺疾病和唾液腺疾病如腮腺炎的诊断。目前已知很多上皮组织，如阴道黏膜、卵巢﹑肠道、输卵管﹑前列腺﹑乳腺和肺可生成和储存唾液淀粉酶。因此当上述部位出现相应病变时将亦有可能引起血清淀粉酶增加。血清淀粉酶增高常见于各类胰腺疾病，还可出现在一些胰外疾病，如肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔、巨淀粉酶血症、肠系膜梗塞、异位妊娠破裂、流行性腮腺炎和消化道溃疡穿孔等，亦能导致淀粉酶不同程度的升高。所以，在临床工作中应根据临床表现，在确诊急性胰腺炎时升高的淀粉酶需要结合其他检查结果进行综合分析，才能得出正确诊断。

十二指肠球部溃疡穿孔时可见血和（或）尿淀粉酶升高[46]。大叶型肺炎及肺癌患者的血和（或）尿淀粉酶升高，原因可能是炎症损伤肺组织导致淀粉酶释放增加或肿瘤本身可产生淀粉酶所致[47]。在酸中毒时使血液中有过多的唾液型淀粉酶的存在[48]，故尿毒症时可能会出现血淀粉酶的升高。少数肺癌及乳腺癌等也可见血淀粉酶增高[49]。

在某些特殊情况下，体内会出现一类特殊亚型的淀粉酶-巨淀粉酶（Macroamylase）。巨淀粉酶血症最常见的临床特征是持续性的高淀粉酶血症，但没有临床相关症状，脂肪酶和尿淀粉酶活性均正常。研究发现，例患者中11%有巨淀粉酶，无症状的慢性胰腺炎和高淀粉酶血症首先考虑巨淀粉酶[50]。此时应检测血清淀粉酶同工酶以排除巨淀粉酶引起的高淀粉酶血症[51]。巨淀粉酶血症一般无需治疗，但由于其高淀粉酶的特征有时会引起临床的误判，甚至导致一系列昂贵而无效的检查甚至治疗。

总而言之，高淀粉酶血症是临床上经常遇到的情况，导致高淀粉酶血症的病因非常复杂，并非仅限于胰腺和唾液腺疾病，多种因素可能引起淀粉酶非特异性升高。检验人员在对检查结果进行解释时应持谨慎态度。值得警惕的是，有时其他疾病可能会被误诊为胰腺炎，而患者则被禁食并接受不必要而且还有一定风险的静脉营养或者鼻-空肠营养支持。

因此，临床工作中遇到高淀粉酶血症而无胰腺炎临床表现和胰腺形态学改变时，有条件时应作淀粉酶同工酶分析，区分胰源性和非胰源性淀粉酶升高，以避免不必要的过度检查和治疗。这不仅导致医疗资源不必要的浪费，而且也会对患者造成身心伤害。

淀粉酶诊断胰腺炎，纯属多余吗？

血清淀粉酶和脂肪酶被认为是急性胰腺炎诊断重要的测试。急性胰腺炎初次发病，血清淀粉酶超过3至6个小时迅速增加，以10～12小时的半衰期，持续升高3至5天[52]，并经肾排泄。血清脂肪酶水平在4至8小时开始升高，在24小时内达到峰值并保持升高一到两周[6]。血清脂肪酶不像淀粉酶，血清脂肪酶是由肾脏再吸收，因此保持升高1至2周[53-54]。脂肪酶的主要优点是患者的延迟呈现[55]。

血清淀粉酶容易获得，灵敏度高，并且技术简单被吹捧为淀粉酶检测的优点。血清淀粉酶诊断急性胰腺炎不是合适的，因为特异性较差。血清脂肪酶被发现是比血清淀粉酶（95%比79%）更敏感[10]。急性胰腺炎患者18.8%没有血清淀粉酶升高，而只有2.9%血清脂肪酶没有升高。血清脂肪酶是比血清淀粉酶更准确的生物标志物[56]。年英国急性胰腺炎诊疗指南和年美国急性胰腺炎诊疗指南也都认为血清脂肪酶作为急性胰腺炎诊断依据的准确性要超过血清淀粉酶[57]。

对于淀粉酶和脂肪酶两者谁更靠谱，各家所持的观点不一。有人提出同时检测两者以提高敏感度和特异性。有观点指出：淀粉酶和脂肪酶联合测定诊断急性胰腺炎有利于提高首诊的灵敏度、特异度和准确度[58]，另外，许多研究表明，血清淀粉酶对急性胰腺炎诊断的敏感性和特异性不足，提示同时测定淀粉酶和脂肪酶水平，以提高急性胰腺炎的诊断准确率[59]。血清淀粉酶和脂肪酶一起测定将提高急性胰腺炎诊断的准确性[60]。

在不太明朗的情况下，无论是淀粉酶和脂肪酶的同时测量，也应考虑，虽然很多作者怀疑这种做法提高了诊断准确性。然而，有观点认为，淀粉酶和脂肪酶同时检测估计不会改善准确性。Gomez等[61]指出：单独确定血清脂肪酶水平足以诊断急性胰腺炎，如果单独地测量，可以取得实质性的节约。诊断急性胰腺炎，脂肪酶就足够了，淀粉酶纯属多余。06年出版的美国重症胰腺炎诊疗指南中也曾提到：同时检测血清淀粉酶和脂肪酶往往无必要[12]。

结论

评价急性胰腺炎理想的试验应具备能准确确定急性胰腺炎的诊断、能早期评估其严重性并确定病因。可当今并没有符合所有这些标准的检验项目。目前并没有可以被认可为「金标准」的急性胰腺炎严重程度的诊断和评估试验。

血清胰蛋白酶原激活肽和胰蛋白酶原2是胰腺炎更具体的早期标志物，但价格昂贵，而且不容易获得[62]。对于急性胰腺炎的诊断，血清淀粉酶和脂肪酶仍然是重要的试验。淀粉酶和脂肪酶是诊断胰腺炎的筛查手段，作用毋庸置疑。急性胰腺炎除高淀粉酶和脂肪酶外，往往同时伴有急性上腹痛，B超、CT和磁共振检查有胰腺肿胀、胰周渗液等影像学特征。如单纯高淀粉酶和脂肪酶不伴有上腹痛和胰腺影像学改变不能轻易诊断急性胰腺炎。血清淀粉酶和脂肪酶正常，也不能轻易否定急性胰腺炎的诊断，需认真检查分析。急性胰腺炎的诊断不能仅依赖淀粉酶和脂肪酶，需要结合症状和影像学检查。

参考文献

[1]TalukdarR,VegeSS.Recentdevelopmentsinacutepancreatitis.ClinGastroenterolHepatol.,7(11Suppl):S3-S9.

[2]Whit

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