一点点感想：
1.工作上不分是不是自己的工作。这样做也有困难，分清自己的工作和别人的工作也是必要，但是不能仅仅局限于自己的事之中。
2.想把工作做好与不愿过多付出时间之间相悖，需要在付出一点。
3.感觉十分疲惫的时候该怎么办呢？太累的话就会抗拒工作，失去热情。
4.将时间划分得更精确一点，给自己设一些限制，避免无所事事的状态。
5.知道自己的能力边界很重要，知道什么能搞什么不能搞，给建议，讲风险，让自己做决定。
6.慢性消耗性疾病晚期，毫无办法。眼睁睁看着生命的流逝，深深的无力感让人害怕面对患者。
NS生理盐水
GS?5%葡萄糖
消化科常用药
抑制胃酸分泌，综合胃酸，保护胃黏膜，根除幽门螺杆菌
幽门螺杆菌根治
三联：PPI+2种抗生素，每日2次，疗程7到14天
四联：PPI+秘剂+2种抗生素，每日2次，疗程7到14天
马来酸曲美布汀片?tid?调节胃肠道运动功能腹泻病人用。
奥美拉唑?qd不能与抗血小板药物同时用?泮托拉唑雷贝拉唑可以心内科病人用泮托拉唑，奥美拉唑不能与氯吡格雷联用
米曲菌胰酶片1片tid消化酶减少的消化不良
双歧杆菌?tid肠道菌群失调的腹泻、便秘、消化
酪酸梭菌活菌片2片tid?
胰酶肠溶胶囊0.3gtid促消化
瑞巴派特tid保护胃黏膜
马来酸曲美布汀tid?胃肠动力紊乱食欲不振等
五维他口服液10mltid补充B族维生素厌食营养不良
EMR术内镜黏膜切除术?
ESD术?内镜黏膜下剥离术?
术后禁食3天
MRCP磁共振胰胆管造影
PTCD经皮肝穿刺胆道引流术
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肝功能异常
查血：常规，乙肝、丙肝、肝炎全套、免疫球蛋白、抗核抗体系列、免疫球蛋白IgG4、铜蓝蛋白、肝胆脾胰全套、病毒RNA
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肝功能异常鉴别诊断：
1.病毒性肝炎：乏力纳差尿黄腹胀，肝炎系列乙肝三系。
2.酒精性肝病：脂肪肝、肝炎、肝硬化，AST大于2倍ALTGGT异常升高。
3.非酒精性脂肪肝：肝功异常脂肪肝三高肥胖。
4.药物性肝炎：皮疹肝功异常嗜酸细胞增多。
5.自身免疫性肝病。
6.中毒性肝损伤。
7.肝豆状核变性：铜代谢障碍常隐遗传肝损害K-F环阳性铜蓝蛋白降低血铜下降血色素沉着症肝硬化糖尿病皮肤色素沉着。
8.甲亢性肝病：中老年甲亢者，乏力纳差黄疸肝脾大。
9.妊娠期肝内胆汁淤积症：先痒后黄，黄轻痒重。
10.妊娠急性脂肪肝：年轻孕妇女，妊娠后期，急性上上腹痛。
11.肝硬化：反复乏力纳差眼黄尿黄腹胀，腹围增大，双下肢浮肿，呕血，黑便蜘蛛痣肝掌，肝脏缩小，脾肿大，腹壁静脉曲张，低蛋白血症，门脉扩张。
12.胆道系统疾病：畏寒，发热，腹痛，黄疸，大便变浅，肝功异常及机体异常升高，白细胞及中性粒细胞升高，胆道感染，结石占位。
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酶胆分离通
常是指在肝炎发展过程中，由于肝细胞的大量坏死，对胆红素的处理能力进行性下降，因此出现胆红素上升；同时转氨酶由于已经维持相当长时间的高水平，从而进行性耗竭，因此出现ALT下降，多提示病情加重，有转为重症肝炎的可能。
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肝功能异常用药
GSml+丁二磺酸腺苷蛋氨酸mg?退黄，改善胆汁淤积
熊去氧胆酸1粒tid?退黄
GSml+还原谷光甘肽的2支护肝护肾清除氧自由基?抗氧化
乙酰半胱氨酸?清除自由基
GSml+异甘草酸镁2支改善肝功能，降酶
双环醇1片tid降酶起效快易反弹减量应慢tif-bid-qd
当飞利胆宁片2片tid
水飞蓟宾2-4粒tid?
2药联用：
甘草酸镁+水飞蓟冰
含草酸镁+双环醇
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ERCP
术前MRCP明确有石头
长期医嘱：
抗生素根据需要?
（来立信）左氧氟沙星0.5g
当天禁食+补液
补液糖盐水氯化钾1g×2
ERCP术后：鼻胆管冲洗
鼻胆管引流护理
盐水ml冲洗
（善宁）醋酸奥曲肽0.1gq8h皮下注射
临时医嘱：
盐酸哌替啶注射液50mg肌注术前用
地西泮注射液的10mg静推术前用
盐水造影术中用
碘帕醇注射液30g造影术中用
盐水10封管用
山莨菪碱10mg肌注术前用
ERCP
急诊血常规急诊淀粉酶术后3小时
血常规淀粉酶肝功能超敏C一般细菌培养及鉴定（备注分泌物胆汁）
点号绷带-3M弹性加压
氧饱和度监测临时一次
10%葡萄糖注射液
ERCP术后注意：刀口出血，胰腺炎、感染、低血糖
胰腺炎原因：误入胰管，乳头水肿，管道水肿
处理：地塞米松5mg静推?腹部CT评估胰腺情况按照胰腺炎处理
ERCP术后2天鼻胆管造型看是否有石头遗留
鼻胆管造型医嘱
30ml碘帕醇注射液9g
鼻胆管造型
生理盐水造影
ERCP注意
术前:明确适应症及禁忌症
????有CT或MRCP结果，明确存在结石
术后:观察：腹痛，发热，黄疸，胰淀粉酶;注意术后并发症:出血、炎症、胰腺炎
肠梗阻
肠梗阻诊治流程：
禁食
胃肠减压
间苯三酚ml盐水qd
生长抑素3mgq12h
PPIml盐水qd
左氧氟沙星qd
补液
测血糖
腹部立卧位平片
生长抑素作用
胰腺炎?抑制胰液分泌
肝硬化生长抑素可以用到q6h?降低门脉压
消化道出血?减少内脏血流止血
肠梗阻抑制肠液分泌
通便：乳果糖、二钾硅油片、橄榄油（1勺qd）、NSml灌肠
胃肠炎治疗:无渣软食，PPI，抗生素
消化道出血:1.禁食，监护，吸氧，记尿量，查血型，备血。2.血常规，凝血功能，腹部CT,胃镜。3.PPI,生长抑素，补液，必要时内镜下止血。
肝硬化上消化道出血，禁食，监测生命体征，记尿量。完善，血尿粪常规，生化，凝血，乙肝三系，腹部CT，PPI，必要时输血，有发热，存在感染与革兰阴性菌为主与左氧毫升bid联合头孢曲松2.0克qd抗感染。
胆总管结石治疗，低脂软食。完善肝胆B超腹部CT，胸片儿。感染存在以革兰氏阴性菌及厌氧菌为主，与头孢呋辛针1.5，左氧毫升静滴，别的甲硝唑毫升静滴bid，PPI。择期行ERCP取石术，评估胆囊及肝内胆管结石情况，必要时外科手术治疗。
腹水待查，软时测血压，完善相关检查，泌尿系感到，肝胆B超胃镜肠镜，安体舒通片40毫克，ti的速尿片20毫克bid。
腹部CT读片
脾的大小大约为三个肋单元，一个单元=一个肋骨+一个肋间隙。大于三个肋单元为脾肿大。
胰腺，主要从左肾前间隙，脾动脉来找脾脏，左肾前间隙如果清晰的话，说明胰脏还好。
慢性胰腺炎表现，胰腺萎缩，管扩张，胰管分布散在钙化灶。
肝脏的病变，
肝ca，快进快出，
肝囊肿，快进慢出，
肝脓肿壁厚，内有额，液化灶。
脂肪肝：肝密度脾，为脂肪肝。
胆囊结石，注意CT不显影的胆固醇结石，可以用熊去氧胆酸化石。
CT可见肠壁说明肠壁有水肿，肠镜时避免肠穿孔。
当胃达髂骨层面说明胃下垂，该患此类患者消化道症状比较顽固，可伴有十二指肠淤积症，可行上消化道造影，明确诊断。
上消化道造影
钡剂or泛影葡胺注射液3支?
对比
奥美拉唑不能与扛板药联用
埃索美拉唑
泮拖拉唑
查房的仪式感：自我介绍，告诉病人我来查房了
查房顺口溜：稀饭，冬瓜，豆腐，蛋汤；胸闷，心慌，头晕，乏力，冷汗，黑矇，晕厥
D-二聚体高怎么办？
查下肢静脉B超
查急诊血：急诊血常规急诊超敏C反应蛋白降钙素原急诊血浆乳酸测定急诊血浆D二聚体
住院病人：症状-体征-血化验指标-影像结果
工作流程：看化验单—查房—开医嘱—办出院—写病程—看化验单（固定时间）
收新病人：紧急较重病人，先看病人，处理-开医嘱-写病历
症征不符的疾病：铅中毒，缺血性肠病
食管异物：症状，疼痛?，皮下气肿
腹腔穿刺置管固定：回形固定（类似静脉输液时留置针）防止滑脱，渗出多要辅料盖厚纱布。
初步诊断以及诊断得到证实之后的成就感：食管癌直肠癌溃疡出血胃癌?
会诊套路:
1.完善什么检查
2.用什么治疗，目前治疗，加用治疗
3.下一步怎么做，消化内科门诊随诊，进一步完善胃肠镜检查。
疼痛滴定???????????????????????????
羟考酮10mg疼痛开始时开始滴定，12小时后再次给羟考酮10mg。24小时内有疼痛，则给吗啡5mg口服。计算24小时总吗啡量。羟考酮=2吗啡。
总吗啡量/2?q12h?口服
爆发痛的处理：总吗啡量的10～20％。
硫酸吗啡30mg
盐酸吗啡5mg
盐酸羟考酮10mg＝吗啡20mg
羟考酮副反应：恶心、干呕、腹痛、便秘
双氯芬酸塞肛处理止痛
营养补液:
（多特）脂肪乳氨基酸ml
三升袋：
10%糖?
20%脂肪乳
「法普」8.5%复方氨基酸
注射脂溶性维生素II/水溶性维生素1盒
氯化钾3g
糖盐水ml?
脂肪乳使用适应症禁忌症
氨基酸使用适应症禁忌症
卡文
代文
直肠较其他肠断肠壁较厚，不易穿孔。
息肉摘除后夹子上得好不好:1.力度，夹子竖起来而不是倒着；2.位置，夹住全部创面，而不是只夹住一点点。
达格列净减少肾小管糖重吸收，增加尿糖排泄，有利尿作用。
注意：1.增加尿路感染风险；2.低血压患者慎用。
慢性腹泻鉴别诊断1.结肠癌:多见于中年以后排便习惯与粪便性状改变为早期表现，患者可有脓血便血便伴里急后重。症状进行性加重。右半结肠癌以及全身症状，贫血，腹部包块为主要表现，左半结肠癌以便血腹泻便秘和肠梗阻症状为主要表现。直肠癌肛诊多，可触及包块，结肠镜对结肠癌有确诊的价值。病理检查可定诊。x线钡灌检查可发现充盈缺损，肠腔狭窄，要么就被破坏等征象。
2.慢性细菌性痢疾，常有急性痢疾，执行军历史变粪便检查可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查时取黏液脓血分泌物培养阳性率高，抗菌药物治疗有效
3.克罗恩病病程漫长，一科急性起病多伴腹痛，多位于右下腹或脐周，进食后可加重，可伴腹泻，一般无粘液血便，x线钡灌悲观时也可见。肠道炎性改变，可见连魔，粗乱中型或者匍匐性溃疡，鹅卵石中多发狭窄，节段性分布，可见跳跃中解药中，电子肠镜检查可见病变呈节段分布，可为重型或匍匐性溃疡，溃疡周粘膜可见正常或呈鹅卵石样，肠道狭窄可见炎性息肉，病变肠道之间粘膜外观正常，局部病理检查可诊断
4.肠易激综合征:患者多表现为腹痛，腹泻，便秘，腹胀感，排便不尽感或排便窘迫感或消化不良症状，有时可出现腹泻与便秘交替，伴有粘液，但无脓血，腹泻发作具有易激特征，有的可出现腹泻，便秘交替，长期反复发作，但多数患者健康良好，常伴有全身神经官能症和心理障碍，多数多数便常规，无炎性改变，肠镜检查粘液无异常改变。
5.急性出血性坏死性肠炎:主要累及空肠和回肠，突然腹痛明显而持续，多位于脐周呈阵发性绞痛血便，特别是呈腥臭味和洗肉水样便为主要特征，但无明显粘液便，无里急后重，多伴恶心，呕吐，腹胀，发热以及全身中毒症状。电子肠镜可见场内大量新鲜血液，可见回盲瓣口有血涌出，但未见出血病灶，腹部平片可见肠麻痹和轻度肠扩张。
6.缺血性肠炎，多见于老年患者，发病突然，痉挛性下腹部痛，血性腹泻，里急后重，白细胞增多，患者可出现发热，心悸乏力，全身毒血症症状，发生肠坏死，穿孔，腹膜炎，钡灌检查可示指压征，假性憩室，假性肿瘤，狭窄等。电子肠镜检查，可见粘膜下出血造成的暗紫色隆起，黏膜剥离出血以及溃疡等，与正常黏膜有明显分界。
7.溃疡性结肠炎，多见于~40岁，病变多累及直肠乙状结肠，临床表现为腹泻，粘液脓血便，腹痛，病情轻重不等，多呈反复发作的慢性过程，也可伴有全身症状，发热，消瘦，贫血，低蛋白血症和肠外表现，外周关节炎，结节性红斑等。X线检查，结肠黏膜紊乱，结肠袋消失，可呈铅管状改变，多发性浅溃疡，有假性息肉者可见充盈缺损。结肠镜检查，对本病诊断有重要价值，镜下可见病变肠，结肠粘膜弥漫性分布的多发性浅溃疡，充血或水肿，触之易出血，粘膜粗糙，呈颗粒状，附有脓性分泌物，缓解期有假息肉，形成慢性病变假息肉及桥状黏膜，结肠袋变钝或消失。
8.肠结核多发生于回盲部及邻近厂结成，可有结核毒血症状，病变不呈节段性分布，瘘管及肛门直肠周围病变少见，桂冠检查病变肠段激惹征象，肠壁不规则，锯齿样改变或不完全梗阻表现，电子肠镜以及病理检查可助诊断，可能有肠外，肠道外结核证据或者病史，结核菌素试验阳性，抗结核治疗有效。
9.小肠恶性淋巴瘤，原发性小肠恶性淋巴瘤，可较长时间内，局限在小肠部分患者肿瘤可呈多灶性分布，腹痛位于脐周或右下腹腹胀，腹泻或脂肪泻腹部包块腹水，部分患者有发热贫血，低蛋白血症及消瘦乏力等表现x线查，见一长段内广泛清洗成较大的指压痕或充盈缺损，b型超声或CT检查，肠壁明显增厚，腹腔淋巴结肿大等。
10.甲状腺功能亢进表现为多食烦躁，易怒，手抖心慌，部分病人可出现腹泻，恶心，呕吐等肠道改变，查体可有手部震颤，突眼甲状腺肿大及杂音，甲状腺功能检查有助诊断。
11.消化吸收不良综合征，多种病因引起各种营养成分吸收吸收障碍，体重减轻，腹泻，腹胀乏力，舌炎，口角炎，周围神经炎，骨质疏松，其中腹泻最为最突出症状，脂肪泻粪量大，酸臭味，油腻光泽，伴有明显营养不良，而腹痛等腹部不适症状相对不明显，x线钡餐发现小肠异常，吸收功能试验提示消化道吸收功能异常。
呕吐待查
1.急性内脏梗阻结石，起病急骤，剧烈阵发性绞痛，发热，腹部压痛，可有反跳痛肌紧张，可有相应wBC霜高，淀粉酶，胆红素等升高，表现为x线，钡餐B超CT。
2.幽门梗阻：多见于消化性溃疡，胃癌病是慢性腹泻，慢性腹胀，腹痛，纳差，恶性梗阻有明显消瘦，贫血，可见胃型蠕动波止水，因为其消化道钡餐可助诊断
3.胃轻瘫：都有糖尿病结缔组织病，尿毒症病史，腹胀主要表现，实验室检查，消化道钡剂造影，胃电图等可助诊断，
4.十二指肠瘀滞综合症，长期卧床，近期明显消瘦病史，瘦长体型，脊柱前凸病人好发，上腹胀痉挛，性痛，呕吐，胆汁相对腹部体征不明显，有时可见蠕动波振水音，胃肠造影，十二指肠垂直，性味性阶段表现，同时CT增强有助诊断，
5.颅脑病变：感染，肿瘤出血，脑部外伤，高血压病史，多伴头痛，喷射性呕吐，脑膜刺激征，神经系统定位体征，视网膜，乳头改变，脑脊液检查阳性，头颅ctmr等有助排除。
6.梅尼尔病，眩晕耳鸣，听力减退，快速轮替试验阳性等体征。
7.急性感染中毒，不洁饮食，集体发病，发热，腹泻，腹痛，肌痛，可有腹部压痛，大便常规，培养阳性，发现毒物鉴定明确。
食管癌鉴别诊断1.反流性食管炎，反酸烧心胸骨后灼痛咽下困难内镜检查无肿瘤征象。
2.贲门失弛缓症，咽下困难，多为间歇性发作，病程长，无进行性发展，x线钡剂造影，见本门梗阻成梭形，鸟嘴状改变。
3.食管良性狭窄，瘢痕狭窄，管腔狭窄。
4.食管外肿物压迫，邻近脏器，大血管，肿瘤压迫食管。
5.食管癌，多于进食粗糙质硬食物，过烫过快刺激性食物，吸烟，其实亚硝酸胺类致癌物质及遗传因素有关，进行性咽下困难，为典型症状。
急性腹痛鉴别诊断1.消化性溃疡:对慢性病呈周期性，季节变化，精神饮食，服用非甾体消炎药有关饮食相关反酸嗳气，无毒不牙痛，一酸试剂，诊断性预算治疗有效。
2.急性胃炎：上腹疼痛伴恶心呕吐，寒战，畏寒，发热，白细胞高和核左移。
3.急性肠炎：脐周或全腹部广泛或不定位疼痛，阵发性绞痛腹泻感染原因多见，进食不洁有关
4.急性胆囊炎：寒战，发热，恶心，呕吐，胀气，右上腹痛，累及，胆管系统时可有黄疸，疼痛剧烈而持久，向右肩放射。疼痛常于饱餐后，脂肪餐后诱发右上腹有明显压痛与肌强直，莫非真阳性，B超，见肿大和充满企业的胆囊和结石征象。
5.急性胰腺炎：急性起病，饱餐饮酒，脂肪餐诱发，多表现为急性上腹痛，多位于中上腹，其次是左上腹右上腹或脐周仰卧位为甚座位和前倾减轻多呈持续性疼痛，阵发性加剧向左腰背放射常有发热，恶心，呕吐，疼痛一般较剧烈，严重时可有休克，查体中上腹或左上腹压痛，反跳痛肌紧张，血尿淀粉酶身高胰腺增强CT明确诊断。
6.消化性溃疡急性穿孔：常表现为慢性周期性上腹痛与饮食关系密切，穿孔时腹痛突然发作剧烈，甚至休克，可有发热，腹肌紧张，压痛，膈下游离气体
7.缺血性肠炎：年龄大于50岁，心血管原发病，肠系膜血管梗塞的血流状态，所致肠壁缺血缺氧，左半结肠多见，痛成脚痛，结肠镜见，即系区域性肠炎改变，局限区域性肠炎改变腹部CT增强及ds，见相应血管血栓栓塞，应粥样硬化斑块，痉挛。
8.铅中毒。
9.肠扭转。
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