导语：恶性肠梗阻是很多晚期恶性肿瘤患者难以避免的主要结局和主要的死亡原因，大约3%-15%的恶性肿瘤患者会发生一次货多次肿瘤相关的肠梗阻。目前，恶性肠梗阻的诊治仍然是医学工作者面临的一大难题，治疗手段主要为手术治疗和药物治疗。
01了解恶性肠梗阻病的病因以及流行病学，恶性肠梗阻病情极容易反复
恶性肠梗阻病因多变，根据相关研究，恶性肠梗阻病因占比主要是：结直肠肿瘤10-28.4%、卵巢肿瘤20-50%、胃肿瘤6-19%、胰腺肿瘤6-13%、膀胱肿瘤3-10%、子宫内膜肿瘤3-11%，此外，还有良性肿瘤和乳腺癌转移导致恶性肠梗阻的报道。
恶性肠梗阻可以有一个梗阻部位，也可以有多个梗阻部位同时存在，而小肠的梗阻比大肠梗阻更多见（61%vs33%），还有约20%的病人同时存在小肠和大肠的梗阻。不同的原因导致的恶性肠梗阻各有特点，结直肠癌导致的恶性肠梗阻患者中。
75%发生在结肠脾曲远端的左半结肠以及乙状结肠，也更容易发生肠穿孔、肠瘘等并发症。对子宫癌和卵巢癌导致的恶性肠梗阻预后进行比较后发现，经治疗后，所有患者中子宫癌患者的生存期更短，而单独接受化疗的病人中，子宫癌患者的生存期同样更短。
此外恶性肠梗阻病情极易反复，有研究统计发现，恶性肠梗阻患者会经历多次梗阻事件，中位次数为3次，每次间隔时间大约为17天。鉴于恶性肠梗阻多为恶性肿瘤晚期并发症，病人基础情况均较差，多数预后不良，即使经过治疗，平均生存期是1-9个月。
02如何治疗恶性肠梗阻？手术方式一般为梗阻远端封闭，还需注意营养
1、外科治疗
（1）姑息手术
恶性肠梗阻患者通常是亚急性发病，病人逐渐出现恶心、呕吐、腹痛、排便减少或停止，疾病进展到晚期可以危及病人的生命，这类病人往往已经失去手术根治的机会。姑息手术的目的是迅速解除梗阻症状，恢复胃肠道的通畅性。
解除患者的急性致死性因素，尤其对于急性大肠梗阻患者因其具有更高的肠穿孔率和死亡率，急需手术介入。而对于没有发生绞窄的小肠梗阻，多优先采用保守治疗。手术方式一般为梗阻远端封闭，近端暂时或永久造口。对于高龄、合并其他严重的基础疾病、身体机能差、重度营养不良的患者，手术治疗的选择必须慎重。
（2）金属自膨胀支架
近年来，金属自膨胀支架逐渐应用于恶性肠梗阻的治疗，在X线或者内镜引导下，将支架植入梗阻肠段后释放，支架因其自身膨胀特性固定于梗阻肠段，达到使梗阻肠段再通的目的。无论是作为病人终末期缓解手段或者是作为进一步手术治疗的过渡手段，不仅能够提高患者的生存质量和生存时间。
还可以为大部分病人避免结肠造口的痛苦，已经有越来越多的研究报道证实其安全性和有效性。金属自膨胀支架与肠梗阻导管在技术操作成功率方面没有差异，而支架在症状缓解率更高、手术时间更短、并发症发生更少。对结肠外肿瘤导致的恶性肠梗阻患者使用金属自膨胀支架，缓解率仅为9%，远低于结肠内肿瘤患者的33%。
2、药物治疗
（1）对症药物治疗
恶性肠梗阻病情进展是一个梗阻导致肠道积气积液，后者再进一步加重肠梗阻的恶性循环过程，肿瘤可以压迫肠腔或者侵犯肠壁平滑肌和神经，引起局部炎症或者坏死，进一步可导致菌血症、脓毒血症甚至败血症等全身性的感染，因此机械性和动力性肠梗阻往往同时存在。
对于无法行一期手术的患者，合理的药物治疗可以有效地减缓疾病的进展，进而解除症状，目前临床多采取多线用药。糖皮质激素、阿片类镇痛药、抗分泌药、止吐药以及解痉药都可以一定程度上起到缓解症状的作用。
大部分恶性肠梗阻患者不能耐受口服给药，因此多采取静脉输液、皮下注射或者经皮给药的替代方式，药物的选择和剂量则具有高度的个体化，并且根据并且变化随时调整。生长抑素和奥曲肽作为常用的抗分泌药已经广泛用于临床，其主要用于肝胆以及胰腺疾病的辅助治疗。
近年来有越来越多的报道证实对恶性肠梗阻的治疗也可以起到一定的作用，而且安全性好，不良反应发生率低，对于非急症恶性肠梗阻患者不失为一种安全的选择。世界卫生组织（WHO）早在年就强调了癌症病人镇痛的重要性，并且在随后发布的一系列指南中，推荐阿片类镇痛药的良好疗效。
（2）化疗
恶性肿瘤经过化疗，可以达到肿瘤降期、降体积的作用，常用的药物包括铂类、紫杉醇、吉西他滨等。然而恶性肠梗阻患者进行化疗的挑战之一就是恶性肠梗阻病人对化疗药物的耐受性更差、毒性反应更大。
因此在化疗研究的临床试验中，通常将恶性肠梗阻患者排除在外，既往研究中，化疗辅以TPN的恶性肠梗阻患者的中位生存期是72-93天。鉴于患者耐受性差和毒性反应大，全身化疗副作用太大，很多恶性肠梗阻患者耐受性差而不适合采取全身化疗。
3、中医药
中医药并没有专门针对恶性肠梗阻治疗的相关典籍，但是恶性肠梗阻治疗的理念与很多中医理念是相近的，因此中医药治疗恶性肠梗阻具有一定的可行性。针对恶性肠梗阻中焦气滞、痰浊、血瘀、热毒壅滞而致浊阴不降，腑气不通，病位在大肠与脾、胃、肝、肾亦相关的疾病机理，利用辛开苦降法治疗恶性肠梗阻，也取得了不错的疗效。
4、营养支持
营养不良是进展期癌症患者面临的主要问题，数据显示80%进展期肿瘤患者存在不同程度的营养不良。恶性肠梗阻患者因其无法进食和疾病恶病质消耗，营养不良的问题尤为突出。
现阶段解决这一问题只有依靠肠外营养（PN），但是肠外营养的目的并不是治愈疾病，而是通过肠外营养，补充病人生活所需的基本能量和微量元素，维持患者的生命或者为其他治疗手段争取时间。
鉴于目前尚不清楚哪一类人群是肠外营养支持治疗的最大受益人群，因此在施以肠外营养治疗时，必须尽早与患者和家属进行平衡的深入讨论和现实的期望，以强调在恶性肠梗阻中使用TPN的局限性以及在应该停止TPN的情况下停止使用TPN，以达到在最大获益的基础上获得最长生存期。
结语：肿瘤原发病灶累及以及转移灶侵犯引起胃肠道通畅性缺失，胃肠内容物通过障碍称为恶性肠梗阻，病因和临床表现复杂、多样。恶性肠梗阻的治疗主要包括外科手术以及保守治疗，随着医疗技术的进步，有越来越多的方法被应用于恶性肠梗阻的治疗，比如金属自膨胀支架、抗分泌药物、化疗、中医药以及多学科综合治疗等。
