缺血性结肠炎是肠道缺血最常见的原因，其年发病率为16~20人/10万人。通常由于患者缺乏典型症状，该病的诊断率偏低。临床医生必须了解缺血性结肠炎的几项危险因素，才能对可疑病例建立快速诊断意识。Marjorie近日回顾学习了一篇西班牙的研究报告，尽管该研究是在年发表的，但是研究者系统讨论了关于缺血性结肠炎的临床特征、高危因素以及结肠镜检查在诊断中的价值，值得推荐学习。
方法
我们回顾分析了本中心5年间接受结肠镜检查的病例，共计例肠镜检查的患者中有例被诊断为缺血性结肠炎，其中26%的患者为基于临床和内镜标准的可疑诊断病例，74%的患者为根据Brandt标准病理确诊的缺血性结肠炎的病例。
表1诊断缺血性结肠炎的Brandt标准
根据ToursarkissianThompson评分表（表2）评定的内镜下缺血程度，结肠镜检查对治疗的影响，治疗方案以及治疗效果。
表2缺血性结肠炎内镜和临床分级ToursarkissianThompson
结果
平均年龄是（73.6±12.1）岁，男性和女性所占比例相近，行肠镜检查的主要原因是直肠出血和腹痛，其他少数患者为有腹泻、贫血、术后发热的症状。大部分患者有急诊肠镜检查指征。
在结肠镜检查后，50%的患者需要调整治疗方案（开始额外的药物治疗或手术），特别是有急诊结肠镜检查指征的患者，调整治疗方案的比例增加至65.75%[其中，保守治疗占82.14%（静脉补液和抗感染），外科手术占17.85%]。
重度缺血性结肠炎患者中，男性更常见（占64.3%），有急诊肠镜指征的患者中男性比例更高（占85.71%）。同时，我们发现重度缺血性结肠炎患者的死亡率也更高（占53.5%），且与需要外科手术治疗明显相关。整体的死亡率是27.67%，其死亡率与性别或心血管危险因素没有明显的相关性，但是与近期心血管事件史、急诊肠镜指征、肠镜下重度相关的表现相关。
讨论
缺血性结肠炎主要发生在伴有心血管疾病的老年人群中，且无性别差异。在我们的研究中，平均年龄超过70岁的老年男女发病率相近。超过50%有高血压和卒中史，37.2%吸烟，超过20%有糖尿病和（或）血脂异常史。所有这些数据提示该疾病与脉管的退行性改变相关。但是，有研究者发现有20%的患者的发病年龄＜45岁。当年轻患者发生缺血性结肠炎时，应该考虑到存在的高危因素：例如血液高凝性疾病、血管炎、大动脉手术史、近期冠状动脉旁路移植术史、巨细胞病毒感染、大肠杆菌O：H7感染，结肠梗阻性疾病（例如：肠憩室炎、肠扭转或结直肠癌）、可卡因和医源性因素。同时，还包含各种药物，如舒马曲坦、雌激素、精神药物等，甚至使用α-干扰素联合利巴韦林治疗丙型肝炎的患者和长跑运动员也会发生缺血性结肠炎。
缺血性结肠炎的发生是由于肠系膜动脉血管区闭塞或非闭塞事件导致肠道血流量减少的结果。休克、栓塞或创伤都可以形成血管闭塞，最特别的病例是主动脉重建术中肠系膜下动脉结扎。小血管闭塞通常发生在血液高凝状态或血管炎。对于有血管危险因素或在心力衰竭、出血、败血症和脱水状态下心输出量低致血管痉挛的患者可出现非闭塞形式的缺血性结肠炎。
对于主动脉术后发生缺血性结肠炎方面，据报道有3%~17%的择期主动脉手术和超过60%的主动脉瘤破裂急诊手术的患者发生缺血性结肠炎，后者的患者中，整体死亡率超过50%，诊断透壁性缺血性结肠炎的患者的死亡率超过90%。因此，一些学者建议主动脉瘤破裂切除术后24小时内行急诊结肠镜检查。
如果患者早期有如下危险因素：入院时高血压、手术时间延长、术中持续高血压、代谢性酸中毒和夹闭时间延长，需重复肠镜检查以获得早期诊断和治疗。主动脉瘤破裂后行主动脉重建术的患者如果出现缺血性结肠炎，其死亡率达%。
缺血性结肠炎多发生于左半结肠，特别是脾曲和直肠与乙状结肠交界处，但是包括直肠在内的任何肠段都可能累及。最常见的症状是腹痛（80%），通常为左下腹突发绞痛，可能伴随直肠出血或便血（70%）。结肠炎的严重程度决定了是否出现腹膜刺激征、发热和心动过速。在透壁性坏死的重症病例中，可以出现明显的腹膜刺激征甚至休克。缺血性结肠炎可能有2种不同的临床表现：非坏疽型缺血性结肠炎（占80.85%）和坏疽型缺血性结肠炎（占15.20%），后者要求急诊手术切除没有活性的坏死肠段。
目前尚无可用于诊断的早期血清学标志物，腹部X线摄片和CT对于观察上段肠系膜局部缺血和诸如胀气、穿孔的并发症是很有用的工具。在CT检查中，可能观察到诸如肠壁增厚的非特异性改变，以此来观察缺血性结肠炎的病变范围。多普勒超声对诊断缺血性结肠炎可以提供有用的信息，特别是需要与炎症性肠病鉴别时。多普勒超声显示肠壁血流缺失对于诊断缺血性结肠炎的特异性达92%~%。
主要的诊断的方法是肠镜联合活检。大部分患者只需检查前40cm的肠段就足以确定诊断。很多特异的肠镜表现被识别，包括：血管缺失、红斑、脆性增加、颗粒样、溃疡、渗出和黏膜下出血，但都不能作为内镜下确诊的表现。既往研究已经发现，缺血性结肠炎肠镜检查可见纵向、匐行、细长形或融合的溃疡，“单一条纹”的表现强烈提示与轻症缺血性结肠炎相关。这种炎症的线形表现是由于部分血管的损害。当肠壁坏死，黏膜通常表现为发紫、浅灰或黑色，出现这些表现提示要发生重症缺血性结肠炎，对于这类患者穿孔风险高，应该停止继续检查。从组织学观点看，含铁巨噬细胞和黏膜下纤维化是缺血损伤的特点。
除此之外，肠镜也可用于非特异性表现的患者的诊断，在我们的研究中，一部分缺血性结肠炎患者没有腹痛、直肠出血等特异性表现。对于肠镜下有缺血性结肠炎的患者，不管严重程度和临床表现，50%的患者在肠镜检查后治疗方案都有所调整。在急诊肠镜检查的患者中，治疗方案调整比例高达65.75%，调整的方案为保守治疗或手术治疗。重症病例中85.71%是经急诊肠镜（出现症状24小时内）诊断的。
近期研究显示，在重症病例中，连续内镜和临床评估是判断感染性休克、坏疽、穿孔发生时需要手术治疗的最佳指标。这种方法提高了生存率，内镜或临床指标恶化后行手术治疗的患者死亡率为30%，而出现腹膜刺激征和休克再行手术治疗的死亡率为62%。
可疑急性肠系膜缺血是行肠系膜血管造影的指征。在这些病例中，肠系膜血管造影有助于鉴别诊断（休克、栓塞或非闭塞性缺血），同时为通过血管内灌注扩血管药或血栓取栓术来逆转血管痉挛提供了可能。
对于治疗，如果没有穿孔体征，需给予保守治疗，包含静脉输液和抗感染，同时应该提高心输出量，给予引起肠系膜血管扩张的悬浮剂。对于有明确腹膜炎体征或临床症状恶化的患者，有必要开腹切除病变肠段。
在单变量分析中，我们注意到不论是性别还是其他高危因素（高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟和心血管事件史）均与外科手术治疗没有明显相关性。通常有急诊内镜检查指征的患者需要外科手术治疗频率更高，尽管结果没有统计学意义。肠镜下表现为重症的患者与外科手术治疗需要呈正相关，57.1%的重症患者都需要外科手术。
缺血性结肠炎的总体死亡率估计在8%~10%，但是，在需要外科手术的患者的死亡率升高到了50%~60%。在我们的系列研究中，不论是性别还是其他高危因素与死亡率都没有明显相关性。但是，近期有心血管手术史、有急诊肠镜检查指征和肠镜下观察到重症表现则与死亡率显著相关。
总之，肠镜检查技术对于疾病分期和可疑缺血性结肠炎的后期管理很重要，这是因为肠镜检查可以评估严重程度和根据肠镜结果调整治疗方案。
作者：MarjorieZou
原文：Lozano-MayaM,Ponferrada-DíazA,González-AsanzaC.Usefulnessofcolonoscopyinischemiccolitis.RevEspEnfermDig.;(8):-.
