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年5月，世界急诊外科协会联合美国创伤外科协会（WSES-AAST）共同发布了《炎症性肠病（IBD）急诊管理》，本文主要针对紧急情况下IBD管理的相关问题提供指导意见。本指南采用了GRADE分级，将证据质量分级为A（高）、B（中）、C（低）和D（极低）；推荐强度分为“强推荐”或“弱推荐”。上篇文章我们讲到IBD急性并发症的评估和术前与术后管理（炎症性肠病急性并发症如何诊治？最新WSES-AAST指南解读，全网最全！），本篇文章将讲述IBD急性并发症患者的非手术处理与手术治疗的选择和外科手术管理。（三）非手术处理与手术治疗的选择
问题5：
有IBD相关并发症的患者急诊手术指征是什么?
出现以下临床情况时，应考虑急诊手术治疗：
1）急性重症溃疡性结肠炎（ASUC）
陈述5.1.1
对ASUC患者，如果药物治疗48-72小时后病情没有改善或恶化，应考虑采用二线治疗方案或手术治疗（证据质量级别：C）。
陈述5.1.2
对ASUC患者，如果出现肠穿孔、危及生命的大出血（生命体征不稳定）或弥漫性腹膜炎，应立即进行手术（证据质量级别：B）。
陈述5.1.3
对ASUC患者，如果二线治疗未得到改善，在与消化科医生讨论后，建议手术治疗（证据质量级别：C）。
陈述5.1.4
对于发生结直肠大出血、需要急诊手术的ASUC患者，结肠次全切除术加回肠造口术是一种安全而有效的治疗方法（证据质量级别：B）。
推荐意见5.1
建议采用多学科诊疗方式与消化科医生一起评估所有血流动力学稳定的ASUC患者，以决定初始药物治疗方案（弱推荐；证据质量级别：低2C）。
建议根据损伤控制原理，对血流动力学不稳定和出现结肠穿孔的患者进行急诊手术探查。ASUC患者出现结直肠大出血或药物治疗无效时，首选结肠次全切除术加回肠造口术（强推荐；证据质量级别：高1A）。
2）中毒性巨结肠
陈述5.2.1
对出现中毒性巨结肠并伴有穿孔、大出血（生命体征不稳定）、病情恶化快并出现休克迹象的患者，必须进行手术（证据质量级别：A）。
陈述5.2.2
对于中毒性巨结肠患者，在治疗24-48小时后无临床改善、出现生物学指标恶化的迹象，必须进行手术（证据质量级别：B）。
推荐意见5.2
建议对于出现中毒性巨结肠的危重患者不要推迟手术（强推荐；证据质量级别：低1C）。
3）控制无效的消化道出血
陈述5.3.1
手术前要对出血部位进行定位，排除上消化道或肛门出血，有助于更好地规划手术策略（证据质量级别：C）。
陈述5.3.2
对所有出现急性消化道出血的血流动力学稳定患者，上、下消化道内窥镜检查应该是最初的诊断程序（证据质量级别：C）。
陈述5.3.3
对于复苏后血流动力学稳定但持续出血的患者，应进行计算机断层扫描血管造影（证据质量级别：C）。
陈述5.3.4
对于有危及生命的出血和持续血流动力学不稳定的患者，以及对结直肠大出血和药物治疗无效的急性重症溃疡性结肠炎患者，建议行手术治疗（证据质量级别：B）。
陈述5.3.5
反复消化道大出血是急诊手术的适应症（证据质量级别：C）。
推荐意见5.3
建议对出现失血性休克且对复苏无反应的生命体征不稳定患者立即进行手术。条件允许时，术中小肠镜检查可以用于定位克罗恩病患者的出血来源。对于ASUC和难治性出血患者、以及对药物治疗无应答者，技术允许情况下，可行结肠次全切除术加回肠造口术（强推荐；证据质量级别：低1C）。
建议对出现消化道出血而血流动力学稳定的IBD患者首先采取乙状结肠镜和食管胃十二指肠镜评估病情（弱推荐；证据质量级别：低2C）。
4）穿孔
推荐意见5.4
建议对出现气腹和腹腔游离气体影像学表现的复杂克罗恩病患者或ASUC患者行手术探查（强推荐；证据质量级别：低1C）。
5）肠梗阻
陈述5.5.1
对于有肠道狭窄症状但药物治疗无效、不适合行内镜扩张的克罗恩病患者，必须进行手术（证据质量级别：C）。
陈述5.5.2
任何结直肠狭窄均应通过内窥镜活检进行评估，以确切排除恶性肿瘤（证据质量级别：C）。
推荐意见5.5
建议对因纤维化或耐药性狭窄而出现肠梗阻的患者进行手术治疗（强推荐；证据质量级别：低1C）。
（四）外科手术管理
问题6：
对处于急诊情况下的复杂IBD，推荐采用何种手术方法？
1）溃疡性结肠炎的急诊手术
陈述6.1.1
对于血流动力学不稳定的患者，在出现穿孔和弥漫性腹膜炎或中毒性巨结肠的情况下，建议采用开放术式（证据质量级别：C）。
陈述6.1.2
根据患者的血流动力学稳定性和复杂溃疡性结肠炎的脓毒症征象，在紧急情况下，开放手术和腹腔镜手术都是合适的（证据质量级别：C）。
陈述6.1.3
在专业技术允许的情况下，腹腔镜手术（多孔或单孔）可缩短血液动力学稳定的复杂性溃疡性结肠炎患者的住院时间和降低发病率（证据质量级别：C）。
2）克罗恩病急诊手术
临床状况：
a）肠梗阻
陈述6.2.1
如果需要急诊手术，且手术医生专业经验丰富，建议采用腹腔镜下粘连松解术和肠切除术，并注意避免发生医源性肠损伤（证据质量级别：C）。
b）出血
陈述6.2.2
克罗恩病患者出现消化道出血，血流动力学稳定时，若内镜和/或介入放射治疗不成功，建议采用腹腔镜（多孔或单孔）手术探查（证据质量级别：C）。
陈述6.2.3
克罗恩病患者出现消化道出血，血流动力学不稳定时，若内镜和/或介入放射治疗不成功，建议采用开放手术探查以减少手术时间（证据质量级别：C）。
c）穿孔和化脓性/粪汁性腹膜炎
陈述6.2.4
克罗恩病患者出现肠穿孔和腹膜炎，血流动力学稳定时，建议采用腹腔镜下肠切除、冲洗及造瘘术，以避免出现吻合口瘘等相关并发症（证据质量级别：C）。
陈述6.2.5
如果患者血流动力学稳定且仅存在局部感染，可以考虑行肠吻合术，但也需要考虑到其他诱因（证据质量级别：C）。
陈述6.2.6
如果患者有严重脓毒症/感染性休克征象，可以考虑先行损伤控制性手术，包括肠切除、肠吻合并予暂时关腹，在24-48小时后返回手术室进行二次探查、腹腔冲洗并考虑行造瘘或吻合（证据质量级别：C）。
d）严重结肠炎
陈述6.2.7
对于严重的急性难治性结肠炎应选择结肠次全切除术及回肠造口术作为急诊手术方式，且根据患者的血流动力学稳定性选择行开放手术或腹腔镜手术（证据质量级别：C）。
陈述6.2.8
在专业技术允许的情况下，腹腔镜手术可以缩短患者住院时间和降低感染并发症的风险（证据质量级别：C）。
陈述6.2.9
急诊情况下进行单孔腹腔镜手术或机器人手术缺乏足够的证据（证据质量级别：C）。
3）对克罗恩病行急诊吻合术的考虑
陈述6.3.1
急诊手术患者存在两个以上吻合口并发症的危险因素时，肠切除后应行造口术（证据质量级别：C）。
陈述6.3.2
如果决定吻合，没有证据表明一种类型的吻合术（器械吻合或人工缝合）在并发症发生率或复发率方面优于另一种吻合术，可由外科医生决定（证据质量级别：C）。
推荐建议6
对于血液动力学不稳定的患者，如果出现IBD相关并发症，如穿孔和严重腹膜炎、肠道大出血、梗阻、中毒性巨结肠、严重结肠炎对内科治疗无效等，建议采用开腹探查的方式进行手术探查，同时根据损害控制原则选择开腹或腹腔镜手术（基于低水平证据1C的强烈建议）。
建议在技术条件允许的情况下，对血流动力学稳定、出现IBD相关并发症的患者实施腹腔镜手术，以降低发病率和住院时间（基于低水平证据1C的强烈建议）。
对表现为急性重症难治性结肠炎和对药物治疗无效的大出血的患者，建议根据患者的血流动力学稳定性和外科医生的技能（基于低水平证据1C的强烈建议），采用腹腔镜或开腹方法进行结肠次全切除回肠造口术。
建议血流动力学稳定、既往健康营养状况良好，未服用类固醇或其他免疫抑制剂，无肠道血管损害，仅存在局限性腹膜炎的血流动力学稳定的克罗恩病患者考虑吻合术（吻合术或手工缝合）。急诊情况下也应考虑行预防性造口（基于低级证据2C的弱推荐）。
问题7：
如何急诊处理肛周脓毒症？
陈述7.1
急性脓肿应在全身麻醉下充分引流，无需常规伤口填塞（证据质量级别：C）。
陈述7.2
在最初出现脓肿时，不应积极尝试寻找相关的肛瘘（证据质量级别：C）。
陈述7.3
如果存在明显的瘘管（未经探查），不应打开瘘管，应插入一个松驰的引流条（证据质量级别：C）。
陈述7.4
在克罗恩病肛周脓毒症的急诊治疗中，任何额外的外科瘘管治疗方式都不起作用（证据质量级别：C）。
陈述7.5
应在脓肿引流时对直肠进行评估，以评估是否有直肠炎迹象。（证据质量级别：C）
推荐建议7
建议对克罗恩病的肛周脓肿进行充分的外科引流，而无需寻找相关的瘘管（基于低水平证据1C的强烈建议）。
专家简介陈洪教授
医院消化内科副主任
医院访问学者
德国慕尼黑理工大医院访问学者
南京医学会消化分会副主任委员
江苏省医学会消化内镜分会委员
江苏省医学会消化分会IBD学组委员
江苏省中西医结合学会消化分会常务委员
中国医药教育协会IBD专家委员会常委
北京医学奖励基金会IBD专家委员会委员
吴阶平医学基金会IBD联盟成员
陈璐
医院消化内科医师
德国乌尔姆大学医学博士
参与国家自然基金课题2项
在国内外期刊发表论文10余篇
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