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环孢素还是英夫利西？激素难治性急性重度UC患者的5年长期结局
文献来源：Gut.Feb;67(2):-.
既往的观点和实践
溃疡性结肠炎（UC）是一种终生性疾病，目前还没有完全治愈的方法。其中有一类比较凶险的类型，被称为急性重症溃疡性结肠炎（ASUC），在西方国家的死亡率为1%-2%，患者需要专业医学团队在短时间之内给予紧急处理。
对于ASUC患者，一线治疗方案是大剂量静脉激素。然而，约40%的患者对静脉激素应答不充分，面临着很高的结肠切除风险。目前的诊治指南推荐，环孢素和抗-TNF药物可以作为ASUC患者一线静脉激素治疗失败之后的二线治疗方案，以避免急诊结肠切除手术。
一项欧洲随机开放性研究（CYSIFStudy）直接对比了环孢素和英夫利西单抗（IFX）在治疗激素难治性ASUC的表现，纳入了名患者，结果未发现静脉环孢素优于标准IFX诱导治疗方案。
总体而言，两种药物治疗激素难治性ASUC的短期有效性和安全性相当。环孢素和英夫利西单抗的短期临床应答率很高，第一周内可达到80%以上，并且安全性可接受。
面临的问题
对于激素治疗失败的重症UC患者来说，药物治疗是一个选项，同时手术治疗也是另一个选项。
尽管目前的证据显示选择环孢素或IFX挽救治疗方案，短期应答率很高，但如果患者无法进入长期的缓解，降低未来的复发和手术风险，这种挽救治疗的价值就仅仅局限在延迟手术而已。
另一方面，这两种药物的作用机制不同，药物代谢途径和半衰期不同，相关不良反应的特点也不相同。因此虽然两种药物都属于激素失败UC患者的挽救治疗，但实际上患者是接受了两种完全不同的治疗方案。
遗憾的是，对于接受这两种二线药物治疗的ASUC患者，未来较长时间的结局如何，目前所知甚少，因为迄今为止只有很少的数据，对比两种药物的长期结局。
这项研究有什么新发现
这项研究是一项多中心临床研究，有29个欧洲的中心参与，在年年之间，筛选了例激素难治性ASUC患者随机接受环孢素，或英夫利西单抗硫唑嘌呤治疗。所有患者随访至年1月，或者直至死亡。
主要评估接受两种药物挽救治疗的患者，在第1年和第5年避免结肠切除的比例，以及随访期间治疗药物的改变。对比两种药物之间的差异。
所有患者的中位随访时间为5.4年。接受环孢素治疗的患者，挽救治疗第1年避免手术的比例为70.9%，第5年仍然避免手术的比例为61.5%。
接受英夫利西单抗治疗的患者，挽救治疗第1年避免手术的比例为69.1%，第5年仍然避免手术的比例为65.1%，与环孢素在避免手术方面没有显著差异（p=0.97）。
初始接受环孢素挽救治疗的患者，在第1年和第5年时累积转换使用英夫利西单抗的比例分别是45.7%和57.1%。而初始使用英夫利西单抗挽救治疗的患者中，仅有4例后续换用了环孢素治疗。
启示和影响
这项研究的结果显示，对于激素难治性急性重度UC患者，无论开始使用哪种药物作为挽救治疗，其长期结肠切除手术率都相似。目前的数据不支持一种药物优于另一种。
然而，确实观察到初始接受环孢素挽救治疗的患者，有很高的比例后续仍然需要需要英夫利西单抗治疗。
因此，对于急性重度UC患者的挽救治疗，在两种药物之间的选择需要更多地考虑疗效和安全性之外的因素，例如经济成本、给药途径和患者意愿等。
对于急性重度UC患者来说，使用静脉环孢素起效快速且有效率高，有研究显示第1周的临床应答率在80%以上。尽管如此，这一巨大的优势却被同样较高的安全性风险所抵消，比如机会性感染、肾功能不全、高血压或癫痫等。
另一方面，环孢素的疗效会随着时间迅速下降，有文献报道近一半的患者会在1年内复发，即使过渡到硫嘌呤维持治疗也是如此。
这项研究发现，患者的选择会环孢素挽救治疗的结局。之前未使用过硫唑嘌呤的ASUC患者，使用环孢素+硫唑嘌呤桥接策略的结局更好。而之前已经被使用过硫唑嘌呤的ASUC患者，即使使用了环孢素获得了短期缓解，仍然有将近50%的患者在使用了英夫利西单抗。
值得注意的是，使用环孢素挽救治疗的ASUC患者，77%的治疗失败发生在第1年内，在这种情况下再给予的英夫利西单抗，患者耐受性良好并且能看到临床获益，近50%的患者在5年内避免了结肠切除手术。
治疗费用是另一个重要的因素。随着生物制剂的广泛使用，IBD的治疗成本大幅增加。一项来自荷兰的研究显示，抗-TNF药物的花费占整个UC治疗成本的31%。
在一些国家和地区，生物制剂未广泛纳入医保报销，ASUC患者在选择环孢素还是英夫利西单抗时，直接经济成本最重要的考虑因素之一。尽管使用环孢素治疗的住院时间更长，但就3个月直接经济成本来看，环孢素仍然显著低于英夫利西单抗。
但另一方面，环孢素的使用也存在一些局限性。比如环孢素不能用于维持治疗，在短期诱导缓解之后必须要过渡到免疫抑制剂维持治疗。因此对于之前使用过免疫抑制剂效果不佳的患者，环孢素不是好的选择。此外，由于环孢素的起效剂量和毒性剂量非常接近，需要有条件监测药物浓度和处理潜在的副作用。
总体而言，在激素难治性ASUC患者中，无论开始时使用哪种药物作为补救治疗，环孢素和英夫利西单抗之间的长期结肠切除率都相似，两种药物具有相近的疗效和安全性。
最初使用环孢素的患者，约有50%使用硫唑嘌呤桥接成功，但仍有50%会在1年内快速转换为英夫利西单抗。
因此，对于急性重症UC患者在激素治疗失败之后的挽救治疗，两种药物之间的选择不应仅仅考虑短期或长期的疗效和安全性，还应该考虑成本、给药途径、药物监测、未来桥接方案和患者的意愿。
(本文仅供个人学习)
点击阅读原文查看文章链接Dr.X急性重症UC的挽救治疗
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